Under närmare ett decennium har mycket publicerats om metoden bio-impedans (BIA) för bedömning av vätskebalans och nutritionsstatus vid njursvikt, inte minst i Dialäsen (t ex nr 4, 2012; nr 4 2014; nr 1 & nr 5, 2015; nr 3, 2016; augusti 2019, maj 2020). Detta avspeglar det intresse som finns för metoden där vätskebalans och nutritionsstatus är två betydande faktorer för njursjukas sjuklighet och överlevnad samtidigt som vårdpersonal i det dagliga arbetet saknar ett exakt verktyg eller laborationsvärde för bedömning av just detta.
Kliniskt fortsätter vi att väga samman flera olika variabler, den kliniska blicken och vår erfarenhet i bedömningar av vätskebalans och nutritionsstatus. Möjligheten att ha en metod som på några minuter ger oss svar på just dessa frågeställningar är därför åtråvärd.
Tolkningen av resultaten
BIA inklusive bio-impedans spektroskopi (BIS) mäter det motstånd som en svag elektrisk ström möter i kroppen och som varierar beroende på vävnadstyp (fettmassa, fettfri massa och vätska). Motståndet som uppmäts omvandlas med hjälp av olika beräkningar och antaganden till resultat som vi kan avläsa på en display och som jämförs med referensvärden. Mätresultatet beror bland annat på vilka modeller för beräkning av kroppssammansättning (body composition, BC) och vilka referensvärden som används. Olika fabrikat av mätapparater har olika algoritmer och BC-modeller. Detta gör att tolkningen av resultatet, som till synes ser enkelt ut på displayen, egentligen är ganska komplicerad. Det gör också att det tar lång tid för ”forskningsvärlden” att utvärdera metoden (d.v.s. undersöka dess validitet).
Enligt min uppfattning är bedömning av vätskebalans bättre utvärderat med BIA än bedömning av BC. Visserligen visar de flesta valideringsstudier på starka samband (hög korrelationskoefficient) mellan uppmätt BC med BIA och olika referensmetoder. Men dessa samband kan vara missvisande på kliniken eftersom vi oftast är intresserade av att göra en bedömning av nutritionsstatus på individnivå, t ex med hjälp av uppmätta värden på fettmassa och fettfri massa. När man analyserar resultaten mer i detalj, visar det sig ofta att mätningarna av BC mätt med BIA och referensmetoderna har s.k. ”wide limits of agreement”. Det betyder att överensstämmelsen blir låg på individnivå vilket i sin tur innebär en risk att t ex en undernärd patient inte upptäcks vid mätning med BIA. Dessa svårigheter kommer i uttryck i två nyligen publicerade internationella riktlinjer, KDOQI1 och ASPEN2. Konklusionen är att vi måste vara försiktiga med att dra slutsatser om BC mätt med BIA från en enstaka mätning gjorda på en enskild patient. Möjligen är mätningar gjorda på HD-patienter något säkrare än på njursviktspatienter utan dialys eller PD1.
Patienter har blivit kunniga
Trots detta tror jag att BIA är här för att stanna. Vi är många som sett i vårt kliniska arbete hur upprepade mätningar på enskilda patienter har varit givande och hjälpt oss beskriva förändringar över tid. Därtill har många patienter blivit mer kunniga på området (det finns t ex BIA på de flesta gym numera) och de vet att fettmassa och fettfri massa säger mer än vikt och BMI om deras nutritionsstatus. Vi märker också att patienter som tränar eller försöker gå ned i vikt blir mer motiverade om de kan följa sin förändring med BC. Vi måste helt enkelt lära oss att se på BIA- resultaten som en del av en större helhet samt att känna till felkällorna och jobba för att metoden förbättras och utvärderas. Vi bör också efterfråga valideringsstudier från företagen som tillhandahåller impedansmätare. Jenny Stenberg och medarbetare har gjort ett utmärkt arbete med att utveckla användningen av BIA på klinik vid framtagandet av bedömningsverktyget Recova, se Dialäsen maj 20203. Verktyget synliggör bland annat hur vätskebalans och nutritionsstatus hänger ihop och bör värderas parallellt. Jag tror att detta är en pusselbit i det fortsatta arbetet med BIA inom njursjukvården.
AV: Sintra Eyre, Dietisternas riksförbunds referensgrupp i njurmedicin
Källor:
- Ikizler A; Burrowes J; Byham-Gray L et al. KDOQI Clinical Practice Guideline for Nutrition in CKD: 2020 Update. Am J Kidney Dis. 2020 Sept; 76(3) Suppl 1: S1-S107
- Sheean P, Gonzalez MC; Prado C et al. American Society for Parenteral and Enteral Nutririon Clinical Guidelines: The Validity of Body Composition Assessment in Clinical Populations. J Parenter Enteral Nutr. 2020 Jan; 44(1):12-43
- Stenberg, Jenny. Mer individanpassad vätskebalans ska minska dödligheten vid dialys. https://dialasen.com/mer-individanpassad-vatskebalans-ska-minska-dodligheten-vid-dialys/
