Hur väljs stickteknik i AV-fistel? Det är ämnet för en studie av specialistsjuksköterskan och doktoranden Karin Staaf. Nyligen fick hon stipendium från SNSF för att presentera resultaten i Rotterdam på EDTNA ERCA:s kongress. Här är ett sammandrag av studien.
För drygt två år sedan skickades en enkät ut till Sveriges alla dialysenheter. Utöver att besvara enkäten bjöds enheterna även in att skicka sina styrande dokument gällande AV-fistlar för analys. Syftet med detta var att få svar på hur stickteknik väljs på svenska dialysenheter samt vad som inkluderas i termen stickteknik. Svaren på dessa båda frågor har, med ekonomisk hjälp från SNSF:s stipendium, nyligen presenterats på EDTNA ERCA:s kongress i Rotterdam (10–13 sept. 2022). Här följer här en sammanfattning av presenterad studie.
Att välja stickteknik
Flera av världens guidelines rekommenderar rope ladder (RL) till majoriteten av patienterna som använder en AV-fistel som access vid dialys. Buttonhole (BH) rekommenderas endast i utvalda fall, alternativt vid närvaro av lokal expertis eller utifrån patientens förutsättningar. Stickteknik används dock inte helt enligt rekommendation. Area puncture (AP) är t ex en av de vanligast använda teknikerna, följt av RL. BH används betydligt mer sparsamt.
I Sverige är dock förhållandena det omvända. BH används till 84 procent och endast 13 respektive 3 procent använder RL och AP. Hur kommer det sig? Vem väljer stickteknik och vad grundar sig valet på? För att besvara dessa frågor analyserades enkätsvar och styrande dokument från drygt hälften av landets dialysmottagningar.
Rekommenderar BH
Vi såg att det är sjuksköterskorna som väljer stickteknik och valet baserat på egna och kollegors erfarenheter och på klinikernas riktlinjer samtidigt som man försöker anpassa sticken efter den enskilda patienten. Vi såg också att såväl sjuksköterskor och styrande dokument rekommenderar BH i första hand med hänvisning till att det är en teknik som minskar risken för komplikationer, den är lätt att använda och den bevarar AV-fistlarnas funktion. RL ses av de flesta enheter som en teknik som används i de fall då BH inte fungerar. Endast en enhet väljer RL i första hand då stickteknik ska väljas. AP lyfts som en teknik som bör undvikas då den anses vara starkt kopplad till att orsaka flertalet komplikationer.
Både vass och trubbig nål
BH används med såväl vass som trubbig nål på enheterna. Samtliga enheter använder BH med trubbig nål till en eller flera patienter. Användningen av BH med vass nål är mer uppdelad. Några enheter använder endast vass nål för att skapa stickkanal medan andra enheter använder vass nål till i stort sett samtliga som använder BH. Däremellan finns flertalet enheter där vass nål vid BH används kortare eller längre perioder. Det fanns ett stort engagemang kring att ta hand om och vårda patientens access på ett bra sätt genom en god stickteknik. I detta vill sjuksköterskorna bl.a. lindra smärta och stickrädsla, anpassa sticken så de passar patienten så bra som möjligt och informera om såväl stickteknik som AV-fistel och egenvård. Det lades även stor vikt vid att alla på enheten skulle kunna använda sticktekniken och att verka för att skapa kontinuitet.
Arbetsprocessen stickteknik
Vid stick i AV-fistel så finns det betydligt fler arbetsmoment som behövs än sticket i sig. Dessa arbetsmoment finns såväl före som efter själva sticket och utförs ofta på olika sätt på olika dialysmottagningar. Att studier som jämfört de olika stickteknikerna är svåra att dra slutsatser från beror delvis på att dessa arbetsmoment har använts på olika sätt. För att synliggöra detta vill vi beskriva vad som bör inkluderas när stickteknik beskrivs. Analysen visar att arbetsmomenten kan delas in i fem olika delprocesser, vilka skulle kunna liknas vid länkarna i en kedja. Detta då de olika momenten är beroende av varandra och samtliga behövs om en god stickteknik ska gå att nå.
Planera kanylering
Den första länken kallar vi ”planera kanylering”. Delar av denna kan utföras utan att patienten finns på plats. Här ingår bl.a. fistelmognad och planering av stick, dokumentation av stick, utbildning av sjuksköterskor och patientinformation. ”Före kanylering” är den länk som äger rum precis innan sticket. Här ingår fysisk undersökning, hygienrutiner, användning av stas (eller inte), placering av patientens arm, förebygga smärta och välja var nålen ska placeras. Den tredje länken är det faktiska sticket, ”under kanylering”. Här beskrivs hur nålen ska hållas, typ av nål som bör användas, vinkel vid stick samt hur nålen ska fixeras. Fjärde momentet är ”utvärdera kanylering”. Här beskrivs hur sticket ska kunna utvärderas som lyckat eller ej. Mätvärden som används är artär- och ventryck samt blodpumpshastighet. Sist men inte minst kommer länken ”efter kanylering”. Här förklaras hur nålen ska dras och hur hemostas ska uppnås.
Likheter och olikheter
Trots att majoriteten av dokument beskrev stora delar av stickkedjan, om än i olika omfattning, syntes både stora olikheter och likheter i utförandet av momenten. Enheterna var t ex helt eniga om att klorhexidinsprit ska användas vid rengöring av stickställe både före och efter skorpborttagning. Vid frågor som hur AV-fisteln ska undersökas före stick, huruvida stas ska användas, om nålsögat ska riktas upp eller ner och hur huden ska spännas i samband med stick, rådde större oenighet.
Mer forskning önskas
Inom flera delar av stickkedjan behövs mer forskning för att förstå hur de olika arbetsmomenten ska användas på bästa sätt för att nå en god stickteknik. Att, då möjlighet ges, jämföra stickteknik och alla dess arbetsmoment, över klinikgränser är ett steg på vägen att medvetandegöra omvårdnaden av patientens kärlaccess som en viktig del för att uppnå god stickteknik.
Av Karin Staaf, specialistsjuksköterska medicin, doktorand, Dialysmottagningen i Motala
Foto Lars Hejdenberg
Önskar du läsa de två artiklarna i sin helhet så är referenserna:
Staaf, K., Fernström, A., & Uhlin, F. (2022). How to needle: A mixed methods study on choice of cannulation technique for arteriovenous fistula. Journal of Clinical Nursing, https://doi.org/10.1111/jocn.16454
Staaf, K., Fernström, A. & Uhlin, F. (2022) Preconditions that facilitate cannulation in arteriovenous fistula: a mixed?methods study. Journal of Renal Care, doi: 10.1111/jorc.12 448
