Professor Paul Bennett, huvudförfattare till 2023 års International Society of Peritoneal Dialysis Exercise Practice Recommendations och numera ordförande för Global Renal Exercise Network, presenterade i våras på Njurmedicinska kliniken på Karolinska Universitetssjukhus sin forskning, från Australien och USA.
Forskningen ligger till grund för de internationella riktlinjer för träning och fysisk aktivitet för patienter som behandlas med peritonealdialys (PD) samt förslag på hur man bör gå till väga för att implementera dessa riktlinjer (1).
Hinder för träning vid PD
Det finns såväl lokala som globala hinder för fysisk aktivitet och träning vid PD och redan 2021 publicerades kliniska och policyrekommendationer för att ta itu med dessa (2). Viktiga hinder inkluderar bl. a otillräcklig finansiering för träningsprogram anpassade till njursjuka patienter, brist på kvalitetsmått/indikatorer inom i njurvården som stimulerar till förebyggande livsstilsförändringar (exempelvis motion) samt otillräckliga evidensbaserade riktlinjer. Författarna föreslår en rad åtgärder i syfte att prioritera motion och fysisk aktivitet inom njurvården; njurläkare kan exempelvis inkludera fysisk funktion som en del av sjukdomshistorien; proaktivt diskutera fysisk aktivitet för att modifiera risk för kronisk sjukdom; främja deltagande i träningsstudier; inkludera bedömning av funktionell kapacitet i kliniska vårdförlopp (clinical pathways); inkludera hälsoprofessioner med kompetens avseende träning i njurvården; aktivt utforska möjligheter till samarbete med universitet erbjuda t ex möjlighet till verksamhetsbaserad utbildning för hälsoprofessioner inom njurvården; sträva efter att utforma träningsanläggningar/aktivitetscenter i framtida hemdialyskliniker; dialysfinansiärer kan inkludera träningsexperter/specialistfysioterapeuter i framtida finansieringsmodeller eller ge incitament till kliniker som främjar fysisk aktivitet.
Ta vara på förslagen
Paul Bennett betonade vikten av att ta vara på dessa implementeringsförslag mot bakgrund av såväl ovanstående kliniska och policyrekommendationer samt senare tids forskning/evidens från såväl Australien som USA med fokus på att förbättra livskvaliteten för patienter med kronisk njursjukdom. Han poängterade vikten av tvärvetenskapligt samarbete mellan njurläkare, sjuksköterskor, hälsoprofessioner med kompetens avseende träning och forskare för att utveckla och implementera effektiva träningsprogram. En internationell studie, som han ledde nyligen, visar att även om flera njurläkare uppger att de känner sig säkra på att ordinera träning resulterar detta inte att patienter i PD är mera fysiskt aktiva (3). Den mest effektiva och enklaste strategin att genomföra är, enligt ett konsensusuttalande från 2021, att inkludera i njurvårdens hälsoprofessioner med adekvat träningskompetens för att säkerställa säkra, individualiserade och effektiva program och stödja hållbarheten i beteendeförändringen avseende fysisk aktivitet (2).
Närvaro av träningsfysiolog
Ytterligare stöd för detta finns i en träningsinterventionsstudie från USA som visade att närvaron av en träningsfysiolog som ansvarade för träningen resulterade i att den funktionella kapaciteten förbättrades även i kontrollgruppen som deltog enbart vid testtillfällen före och efter interventionen. De funktionella tester som användes som utvärderingsparametrar i denna studie var 30 Second Sit to Stand, Pinch Grip Test, and Timed Up and Go (4). Dessa tester föreslår Paul Bennett kan inkluderas i det kliniska vårdförloppet (clinical pathway quality metrics) för att främja fysisk aktivitet och livskvalitet för peritonealdialyspatienter.
En annan aspekt som Paul Bennett betonade var att patienter bör aktivt involveras i utvecklingen och implementeringen av träningsprogram för att säkerställa att deras behov och preferenser beaktas. Patienternas egna frågeställningar kring fysisk aktivitet och träning var faktiskt utgångspunkten för de internationella riktlinjerna som han själv ledde arbetet för (1). Det finns redan evidens för detta.
Vill bli mer fysiskt aktiva
En studie från Australien visade att patienter som får peritonealdialysbehandling vill bli mera fysiskt aktiva, de vet att träning förebygger förlust av muskelmassa, den kan skjuta upp en nedgång i funktionellkapacitet, hjälper till att leva ett optimistiskt och aktivt liv, förebygger andra sjukdomar (5). Patienterna känner till att fysisk aktivitet är bra inte bara för det fysiska välbefinnandet utan även för det psykiska måendet, att det bidrar till bättre sömn, högre livskvalitet och bibehållen självständighet (6). Patienterna lyfter dock fram även behovet av utbildningsresurser samt vägledning: ”Det skulle vara kul att se videor om PD-övningar på Youtube”; ”Jag hade svårt att få vägledning om hur jag träna. Läkare har begränsad kunskap”; ”Jag skulle ha haft nytta av att bli övervakad av en fysioterapeut” är exempel på några uttalanden från en internationell studie som Paul Bennet medverkade i och som syftade till att bl. a utreda patienternas uppfattningar om hinder och fördelar av fysisk aktivitet och motion samt hur dessa uppfattningar relaterar till deras faktiska fysiska aktivitetsnivåer (6).
Få folk att röra på sig
Patientinformation är värdefullt träningsstöd. Det är angeläget att nå ut med denna information till patienter i peritonealdialysbehandling snarast möjligt: ”Get people move more now” påpekade Paul Bennett. Detta gäller i synnerhet på de ställen där det inte finns tillgång till eller råder brist på hälsoprofessioner med adekvat träningskompetens, poängterade han noggrann med att påpeka att evidensen är fortfarande begränsad och riktlinjerna bör därmed betraktas som utgångspunkt för vidare högkvalitativ pragmatisk interventionsforskning.
En styrka i de befintliga internationella riktlinjer är, anser jag bl. a de konkreta forskningsfrågor som har formulerats inom de fyra teman som ingår i dessa riktlinjer; a. Tidpunkt för träning och fysisk aktivitet, b. Specifika idrottsaktiviteter, c. Eventuella risker för skador i samband med träning och d. Träning och kost. Dessa forskningsfrågor bör man kunna ta vara på i det fortsatta utvecklings- och implementeringsarbetet, enligt min mening.
Av Constantina Lomi, Specialistfysioterapeut, Tema Kvinnohälsa och Hälsoprofessioner, Karolinska Universitetssjukhuset
Foto:Ideogram
