Xenotransplantation innebär i korthet överföringen av levande biologiskt material i form av celler, vävnad eller hela organ från djur till människa. Sedan millennieskiftet har diskussionen om xenotransplantation mer eller mindre varit ganska tyst. Jag minns världskongressen i transplantation år 2001 i Miami där det presenterades försök på sex barn med diabetes, vilka mottog langerhanska öar från gris. Det blev ramaskri i salen.

Aldrig sett maken till irritation bland kollegorna, och resultaten överskuggades helt av arga forskare som inte tyckte att det fick presenteras. Ansvarig forskare hördes knappt av efter det och myndigheter världen över förstärkte helt naturligt regelverken kring all typ av forskning inom xenotransplantation som skulle inbegripa människor. I den vetenskapliga tidskriften Xenotransplantation och på andra ställen har dedikerade forskare försiktigt fortsatt sin mission och bra forskning har under åren publicerats, även om det varit lite i det tysta. Tanken på att kunna lösa organbristen genom att kunna använda organ från gris är något som vi inte har kunnat bortse ifrån. Ja, nästan lite religiöst så vill många av oss tro att det faktiskt ska gå på något sätt. Klart att vi ska försöka att hjälpa alla patienter till ett nytt liv med fungerande organ, och om det är djurorgan som är en av lösningarna, så varför inte?

Många frågor om risker

Etiken väcker givetvis många frågor. Vilka risker skulle vi i så fall utsätta våra patienter för? Kan vi på något sätt minimera risken för den så tydligt kraftiga reaktion som det mänskliga immunsystemet har mot grisens alla möjliga igenkänningstecken, cellyteantigen, transplantationsantigen och allt vad de kallas? Kan de i grisgenerna förekommande retrovirussnuttarna plötsligt omvandlas till riktiga fungerande viruspartiklar som kan infektera den transplanterade människan och orsaka sjukdom, ja eller kanske till och med en ny pandemi? Är det ens rätt att ta livet av ett djur för att rädda en eller flera människors liv?

Företrädare för de stora religionerna har i olika sammanhang fått frågan om xenotransplantationens vara eller icke vara, och intressant nog är de förvånansvärt överens. Då xenotransplantation ses som en möjlighet att rädda människors liv så är svaret att de alla accepterar fenomenet. Check på den.

Avstötning av grisorganet

Så har vi det här med immunsystemets kraftiga rektion. Avstötning av ett grisorgan som transplanteras till människa är både bredare, kraftfullare och mer komplicerat än de reaktioner vi ser när organ transplanteras mellan människor. Olikheter vi har på både cellytor och på immunceller ställer till det hela. Dessutom så triggas faktiskt människors immunsystem i tarmen av att man äter griskött så att en avstötningsreaktion blir ännu kraftigare ifall man erhåller ett grisorgan. Kanske man borde varit vegetarian trots allt? Med hjälp av helt vanliga immundämpande läkemedel så skulle ett grisorgan stötas bort omedelbart. Kring millennieskiftet dök så de första genmanipulerade grisarna upp där man hade lyckats ”raka bort” sockermolekyler från griscellernas yta så att reaktionen skulle bli mindre. Effekten var intressant men tyvärr inte långvarig.

Nobelpriset för gensaxen

Senare in på vårt nya årtusende så upptäckte professorerna Emmanuelle Charpentier och Jennifer A Doudna den så kallade gensaxen, en fantastisk upptäckt för vilken de båda erhöll nobelpriset i kemi 2020. Tekniken användes ganska diskret av två amerikanska företag som satsade på att skapa genommodifierade grisar. Det ena företaget skapade en gris där man hade släckt ut fyra gener och klippt in sex gener, där de utsläckta generna framför allt var gener som kodar för endogena retrovirus medan de gener som klippts in skulle skydda griscellerna från människans omedelbara immunangrepp. Resultaten gick rakt in i den oerhört fina tidskriften Nature år 2021. Några försök på människa hade dock inte utförts än. Samtidigt så jobbade ett annat företag med gensaxen på andra grisar och lyckades genförändra hela 69 gener, en i det närmaste makalös forskningsinsats som även den hamnade i Nature med hela forskarvärldens ögon riktade emot sig.

Utveckling av immundämpande medel

Så vände plötsligt myndighetsvindarna för att utföra försök på människa inom xenotransplantationsområdet. Amerikanska FDA är en myndighet som ofta beskrivs som hårdnackad och trångsynt, fyrkantig och konservativ. Plötsligt öppnade myndigheten för nya försök som inbegrep både njurtransplantation och hjärttransplantation. Förutom att nya genmodifierade grisar finns tillgängliga så har de senaste decennierna även inneburit utvecklingen av åtskilliga nya immundämpande läkemedel som angriper delar av immunsystemet som tidigare inte kunnat påverkas. Bara det att vi i nuläget har en hel arsenal av läkemedel som dämpar effekten av det så kallade komplementsystemet, bakterieenzym som klyver sönder antikroppar samt antikroppsbehandlingar som påverkar interaktionen mellan immunceller på ett helt annat och mer sofistikerat sätt än tidigare skådat har möjliggjort många transplantationer mellan människor. Plötsligt kunde man knåpa ihop protokoll som på papperet skulle kunna tänkas vara framgångsrika för att få ett grisorgan att överleva i en människa. Men hur mycket mediciner kan man ge en människa utan att det blir farligt? Check på den, eller?

50 dagar med grishjärta

Under 2023 så utfördes man så transplantationen av ett 10-genmodifierat grishjärta till en människa. Allt hände i Alabama och FDA hade givit det legitimitet. Det var en enorm mediastorm kring det hela. Dave Bennett, som inte hade bedömts kunna få ett människohjärta, ställde upp för vetenskapen. Han var mycket svårt hjärtsjuk men fick strax över 50 dagar med ett fungerande grishjärta innan immunsystemet sade sitt och stötte bort hjärtat. Läkemedelslistan var lång som en roman. Den så kallade CMV-befriade grisen som donerade hjärtat till patienten visade sig trots allt ha gris-CMV som infekterade hjärtat i patienten. Idag har vi tillgång till många olika effektiva läkemedel för att behandla CMV hos människor, men tyvärr har de inte visats bita på just gris-CMV. Patienten hade ett oerhört mod som vågade ställa upp för vinna ny kunskap så att andra människors liv ska kunna räddas i framtiden. Det får vi tacka honom för. Etiken väcktes om hur okej det trots allt är att använda livstidsdömda fångar i dylika försök.

Transplantationer till hjärndöda

Två försök med transplantation av grisnjurar till hjärndöda personer följdes av att man i Boston transplanterade en 69-genmodiferad grisnjure till en njursjuk patient. Rick Slayman blev transplanterad i Boston och visade även han ett enormt mod för att föra vetenskapen framåt samt hjälpa människor inför framtiden. Njuren startade omgående perfekt och han kunde skrivas hem med fungerande njure efter några veckor. Sorgligt nog avled han efter en dryg månad i hjärtproblem. Transplantationens inverkan går endast att spekulera kring, men det är klart att man kan se ett tidssamband. I princip samtidigt utförde man i Kina den första transplantationen av lever från en genmodifierad gris till en hjärndöd patient, även här visade sig levern fungera så länge som man bibehöll cirkulation i den hjärndöda patienten. I ett tungt samarbete mellan Alabama och New York genomförde man nyligen den första framgångsrika njurtransplantationen från gris till människa. Genom att transplantera en 10-genmodifierad njure så kunde patienten till slut åka hem med ett fungerande organ, och nu några månader senare så fungerar njuren fortfarande. Otroligt skulle jag säga.

Xenoxtransplantation är framtiden

Noman Shumway som var en pionjär inom hjärttransplantationskirurgi blev känd bland annat för att ha uttryckt att ”Xenotransplantation är framtiden, och kommer alltid vara det”. Idag blåser vindarna annorlunda, kunskapsläget är betydande samtidigt som regionerna blöder massor av pengar. Xenotransplantation är inte för alla, men jag kan nog säga att vi numera är mycket närmare en framtid som inbegriper möjligheten att transplantera grisorgan till människa. Hoppas bara att priset på grisorgan kommer hållas rimliga. Att hjälpa andra människor är nämligen det finaste vi kan göra för varandra.

Av Tomas Lorant, Transplantationskirurg, Uppsala