Hur skall de donerade organen fördelas inom transplantationsverksamheten? Det mest optimala är att alla som är i behov av en transplantation kan erhålla organ. Tyvärr kommer detta sannolikt inte bli möjligt inom den närmsta framtiden, trots ansträngningar att öka antalet donatorer, skriver Johan Nilsson, ordförande i Svensk Transplantationsförening.
Även om 2019 var ett rekordår i antalet donatorer i Sverige så utfördes färre hjärttransplantationer än vad som gjorts under de senaste fem åren. Istället för att bara fokusera på att öka antalet donatorer måste vi samtidigt se till att nyttja varje organ från en donator på bästa möjliga sätt.
Indelning av regioner och transplantationsenheter
Sverige är indelat i sex sjukvårdsregioner och tre transplantationsenheter. Den Västra transplantationsenheten (Sahlgrenska) får organ från Norra, Västra och Sydöstra sjukvårdsregionen samt Island, transplantationsenheten i Mellansverige (OFO) får organ från region Mellansverige och Stockholm/Gotland och Södra transplantationsenheten från Södra sjukvårdsregionen. Denna indelning är historisk och avspeglar inte behovet eller tillgången på organ. Patientföreningen Mer Organ Donation (MOD) har tillexempel visat att antalet donerade organ per miljon invånare 2019 varierade mellan 14,2 och 27,8 i de sex sjukvårdsregionerna. Eftersom tillgången på organ tillsammans med behovet av en transplantation är avgörande för tid på väntelista samt risk att dö i väntan på ett organ innebär denna indelning en risk för att vården inte blir god och jämlik. Ett nationellt donationsområde där varje donator matchas till den recipient på en nationell väntelista som bäst kan tillvara organet, kanske vore en bättre lösning? Till exempel så skulle en ung donator matchas till en ung mottagare oberoende av vilken av de tre transplantationsenheter mottagaren tillhör, vilket inte sker idag. Förutom ett mer optimalt omhändertagande av det donerade organet så skulle även eventuella centerspecifika skillnader, såsom väntetider på grund av donatorstillgång, försvinna.
Större donatorspool ökar möjlig matchning
Inom thoraxtransplantation är förutom val av rätt donator till mottagaren även kvaliteten på det donerade organet viktigt. I Scandiatransplant leder endast cirka 30% av de donerade organen till en hjärttransplantation. Orsaken till detta kan vara många, till exempel hög ålder eller dålig hjärtfunktion. Men det behöver inte bara bero på att funktionen av hjärtat är för dålig eller att donatorn har andra sjukdomar. Istället kan till exempel orsaken vara att det donerade hjärtat är för litet för den tilltänkta mottagaren på den lokala väntelistan. För att komplicera det ytterligare så har även mottagarens riskprofil i förhållande till donatorns riskprofil en betydelse. Exempelvis kan donatorns riskfaktorer påverka överlevnaden beroende på om mottagaren är en kvinna eller man, är ung eller gammal etc. En större donatorspool skulle därför öka möjligheterna att möjliggöra den optimala matchningen. I USA, där flest antal hjärttransplantationer per miljon invånare utförs, är donationsfrekvensen bland de högsta i världen. Förutom en stor donatorspool så har man många patienter på väntelistan vilket ökar möjligheten för en optimal matchning.
Allokering av organ sker på olika sätt
Hur organ skall allokeras inom hjärttransplantation har diskuterats under många år. Internationellt sker detta på flera olika sätt. I USA lämnade man för många år sedan det system med många små regionala donationsområden liknande det i Sverige. Idag sker allokeringen för alla organ via en central organisation (UNOS). Organen erbjuds till det centra där den patient är listad som har störst behov av organet vid den givna tidpunkten enligt ett speciellt kriteriebaserat prioriteringssystem. Sedan systemet infördes har resultaten för de transplanterade förbättrats även om kritik finns för att väntetiderna för en del patienter har ökat. Den kanske viktigaste förbättringen är att systemet nu är helt transparant och jämlikt. Tid respektive möjlighet till transplantation påverkas inte av vilket centra man är listat på eller i vilken region man bor i. Nackdelen med UNOS systemet enligt mig är att det är optimerat för en låg väntelistdödlighet utan att ta hänsyn till hur det går efter transplantation. Efter den senaste revideringen av systemet har det blivit än mer påtagligt där ett-årsöverlevnaden sjunkit. I en analys gjord av Eileen Hsich, Cleveland Clinic lyfter man frågan om det inte är tid för ett framtida allokeringssystem där väntelistdödligheten balanseras mot långtidsöverlevnad1. Med tanke på den komplexitet som föreligger vid organmatchningen, kanske ett sådant system skall vara algoritmbaserat liknande LAS (lung allokering score) som används vid lungtransplantation på en del kliniker i världen.
Nytt system infört i Frankrike
Frankrike införde 2018 ett nytt allokeringsystem designat att minimera väntelistmortaliteten samt utöka antalet nyttjade donatorer utan att långtidsöverlevnaden påverkas. Alla patienter på väntelistan får en riskpoäng som baseras utifrån patientkaraktäristika och inte den behandling patient har. Samtidigt införde man också ett samspel mellan hur akut patienten bedömdes vara, hur optimal mottagare-donators matchning kan bli samt ett gemensamt geografiskt transplantationsområde (väntelista/donatorsområde). I det franska systemet ges inga extra poäng för tid på väntelistan till skillnad från UNOS och det europeiska systemet utan istället strävar man efter att mottagare-donators matchningen skall bli så optimal som möjligt. Precis som i det amerikanska systemet så fördelas organet fritt geografiskt utan någon form av pay-back system mellan regionerna, vilket används i Eurotransplant och i viss mån för vissa organ i Sverige. Det nya systemet har endast använts i knappt två år varför det är för tidigt att analysera förändring av väntelistmortalitet eller långtidsöverlevnad. Den kritik man dock kan ge till det franska systemet är att det huvudsakligen bygger på tidigare kända prioriteringskriterier. De komplexa interaktioner mellan mottagarens och donatorns riskfaktorer som framkommit i senare studier har man inte tagit någon större hänsyn till. Det finns anledning att tro att nya modeller som utnyttjar AIs (artificiell intelligens) fördelar kan vara bättre att inkludera2.
Gemensamt nationellt donatorsområde
För ett år sedan skrev jag i Dialäsen om ett exempel där en algoritm utvecklad i Montreal användes för att prediktera överlevnad av transplanterad njure. Deras modell inte bara förutspår transplantatets överlevnad utan också patientens prognos om organerbjudandet avböjs. För hjärttransplantation finns en algoritm utvecklad i Lund som beräknar förväntat överlevnadstid utifrån donatorns och recipientens riskprofil3. Förutom att en sådan modell kan användas för att nyttja fler donerade hjärtan samt allokera dem på bästa möjliga sätt kan den också förutsäga hur länge patient behöver vänta på sin transplantation. Patienter som står på väntelistan för transplantation upplever det givetvis jobbigt att inte veta hur länge de måste vänta. Det blir heller inte lättare när man på Socialstyrelsens hemsida kan läsa att det andra centrat kanske har en kortare väntetid. Däremot om patient kan få en uppskattning av dess egna förväntade väntetid utifrån sin patientkaraktäristika för att få en så passande matchning som möjligt kommer skillnader i väntetider mellan centra sakna betydelse. I stället kan en sådan modell bidra till att fler blir listade för transplantation utan att dödligheten i väntan på organ eller efter transplantation ökar. För att detta skall kunna bli verklighet behövs ett gemensamt nationellt donatorsområde i Sverige där organen allokeras till en gemensam väntelista. Detta kan inte genomföras över en natt men man kan börja med att införa det för ett organsystem, där det är mest angeläget för hjärta.
Av: Johan Nilsson, ordförande Svensk Transplantationsförening
Foto: freepik.com
Källor:
1. Hsich EM, Blackstone EH, Thuita LW, McNamara DM, Rogers JG, Yancy CW, Goldberg LR, Valapour M, Xu G, Ishwaran H. Heart Transplantation: An In-Depth Survival Analysis. JACC Heart failure 2020;8:557-68.
2. Medved D, Ohlsson M, Hoglund P, Andersson B, Nugues P, Nilsson J. Improving prediction of heart transplantation outcome using deep learning techniques. Scientific reports 2018;8:3613.
3. Nilsson J, Ohlsson M, Hoglund P, Ekmehag B, Koul B, Andersson B. The International Heart Transplant Survival Algorithm (IHTSA): a new model to improve organ sharing and survival. PloS one 2015;10:e0118644.
