Biopsidelen i SNR har nu funnits i mer än 10 år. Det innebär att det nu går att följa vad som händer med njurbiopserade patienter på sikt vad gäller start i njurersättande behandling (NEB) och överlevnad.

Totalt sett så ser vi att efter 1 år är det 6 % som lever med hjälp av NEB medan 5 % har avlidit, efter 5 år är motsvarande siffror 14 % och 19 %. Detta är förstås till stor del beroende på ganska uppenbara och triviala faktorer som ålder, kön och kreatinin-nivå vid biopsin. Vi ville ta reda på betydelsen av rökning som riskfaktor. Rökning är förstås farligt, men vi visste inte hur farligt är det för våra patienter. Det finns en del data från andra länder men inget, vad vi vet, från Sverige.  Detta blev ämnet för Hugo Neanders uppsats på termin 5 på läkarprogrammet i Lund.

Patienternas rökstatus i SNR anges med hjälp av kryssrutor som ”ja”, ”tidigare” eller ”nej”, samt de senaste åren även med en ruta för ”uppgift saknas”. Ja, det vill säga pågående rökning, definieras enligt manualen som> 1 cigarett per dag senaste månaden och tidigare rökning definieras som över ett Packyear (PKY) under livet. Ett PKY motsvarar 20 cigaretter per dag under ett år, vilket tex kan uppnås genom 5 per dag i 4 år.

För att minska påverkan av ovidkommande faktorer fokuserade vi på två vanliga diagnoser, IgA nefrit (IGAN) och diabetes nefropati (DN). Totalt sett var det 1307 som fått diagnosen IGAN, men 700 fått diagnosen DN. Bland IGAN patienterna var det 8,4 % som var rökare medan 14,9 % registrerades som icke-rökare, bland patienterna med DN var motsvarande siffror 15,1 % och 24,3 %.

IgA nefrit och rökning

Fyra år efter biopsin var 16 % av de rökande IGAN patienter avlidna, 27 % levde med hjälp av NEB medan 58 % hade tillräcklig funktion i sina egna njurar för att slippa NEB. Motsvarande siffror för icke-rökare var 5,5 %, 21 % och 74 %. Med hjälp av en analysmetod kallad cox-regression kan man räkna ut ett mått på den relativa risken över tid, kallat hazard ratio (HR) och hur säkert resultatet är kan anges med ett p-värde eller ett konfidensintervall (CI). HR för död hos rökande IGAN patienter jämfört med icke-rökare var 3,16 (95% CI: 1,65–6,08). Här måste man dock beakta att rökarna var äldre och i större utsträckning män, å andra sedan hade de något bättre njurfunktion vid biopsin. Efter justering för dessa störfaktorer kvarstod en mer dubblerad risk att dö under en given tidsperiod, med HR 2,19 (1,13–4,24). Även för risken att behöva NEB fanns en statistiskt säkerställd riskökning för rökare jämfört med icke-rökare, ojusterad HR 1,56 (p= 0,047). Här var effekten av olika störfaktorer annorlunda och efter justering ökade HR något till 1,73 (CI 95:1,10-2,71).

Diabetes nefropati och rökning

För patienter med diabetes nefropati var prognosen efter njurbiopsi avsevärt sämre än för IGAN patienterna. Fyra år efter biopsin hade så mycket som 56 % procent av rökarna avlidet och 20 % procent var beroende av NEB. Det innebar att endast 24 % levde med egna fungerande njurar. För icke rökare var siffror också dåliga (döda: 40%; NEB: 30 %; egna njurar: 28 %. Man kan då tro att rökning inte var lika illa för DN patienter, och ojusterat HR var 1,42 (1,01-2,00). Men då rökarna som grupp hade bättre njurfunktion och dessutom var något yngre så steg HR till 1,91 (1,34–2,72) efter justering. Detta innebär att det i relativa termer var i stort sett lika illa att röka för DN patienterna som för IGAN patienterna.

.

 Status 4 år efter njurbiopsi som visat diabetesnefropati. Första figuren visar icke-rökare: CKD n= 74, NEB n= 84, Död n= 106. Andra figuren visar rökare: CKD n= 17, NEB n=14, Död n= 39.

När det gäller behovet av njurersättande behandling såg vi däremot ingen effekt av rökning hos diabetikerna. Det var faktiskt en mindre andel som hade NEB efter 4 år, och även om den siffran hålls ned av många dödsfall så blev den HR efter justeringar endast 1,10 (0,78-1,56). Det vill säga ingen statiskt säkerställd riskökning.

Tidigare rökning

Lönar det sig då att sluta röka eller är skadan redan skedd när det gått så långt att man gör en njurbiopsi? Den frågan är inte helt lätt att svara på med hjälp av detta material. Man kan se hur det går för tidigare rökare, och det ger en indikation på vilken effekt rökstopp har. Man måste dock komma ihåg att vi inte vet vad som hänt med rökningen efter biopsin. Vissa som har rökt tidigare har rimligen slutat och några tidigare rökare kan ha börjat igen. Båda dessa saker tenderar att minska skillnaden mellan grupperna. Det är heller inte ovanligt att patienter som får reda på att de har en allvarlig kronisk sjukdom slutar att röka. När vi tittade på skillnader mellan aktiva rökare och tidigare rökare så såg vi inga signifikanta skillnader i överlevnad mellan tidigare och aktiva rökare. När man tittar på kurvorna så kan man se en skillnad i båda fallen 8 år efter biopsin, men då är den statistiska osäkerheten mycket stor. Man kan se det som att rökningen accelererar åldrandet. Om man slutar blir man inte yngre utan det är endast det fortsatta snabba åldrandet som avtar.

Den största skillnaden mellan aktiva rökare och tidigare rökare gäller risken för att utveckla behandlingskrävande njursvikt hos IGAN patienterna (Figur 2). Här är skillnaden statiskt säkerställd (p=0,003) och överlevnadskurvan ligger över den för icke-rökare. Detta kan bero på slumpen, men det är också möjligt att det krävs flera faktorer för att en IGAN ska bli så sjuk att kriterier för njurbiopsi uppfylls, där en faktor kan vara rökning. Om man inte har rökningen så har man då mer av någon annan faktor som då dessa icke-rökande patienter inte blivit av med.

Skillnad till det bättre vid rökstopp

Rökning är mycket negativt för njursjuka, oberoende av grunddiagnos. Risken att dö under en given tidsperiod kan fördubblas för de som röker. I absoluta termer blir det då farligare ju sämre prognosen är från början. Även efter att man slutat kvarstår en ökad risk under lång tid. Rökning kan också få själva njursjukdomen att utvecklas i ogynnsam riktning. Åtminstone har vi siffror som pekar på att så är fallet vid IGAN. Vid detta tillstånd ser vi påtaglig skillnad till det bättre för de patienter som hade slutat röka.

Av Mårten Segelmark, professor njurmedicin vid Lunds universitet, styrgruppsledamot SNR.

Hugo Neander, läkarstudent, Lunds universitet.

Foto: Freepik.com, Lunds universitet