Nya studier belyser det växande problemet med sköra patienter inom njursjukvården.[1] Många anser att sjukvårdens traditionella sjukdoms-/diagnosfokus behöver utvecklas till att också omfatta aspekter som är anpassade till dagens åldrade patientpopulation. Skörhetsbegreppet är därmed viktigt för att förstå den äldre patientens behov.
Det finns policydokument och konsensusutlåtanden från såväl Sverige som WHO och EU om vikten av en framtida hälso- och sjukvård präglad av helhetssyn där betydelsen av att även identifiera skörhet betonas.[2]
Omfattande litteraturöversikt
Nyligen publicerades en omfattad litteraturöversikt för att främja klinisk konsensus och framtida forskning relaterad till skörhet vid njursjukdom.[3]
Nuvarande evidens tyder konsekvent på att skörhet har, bortom kronologisk ålder och multisjuklighet, utmärkt prediktiv validitet för att kvantifiera risken för sjuklighet och mortalitet vid njursjukdom. Vissa aspekter av begreppet skörhet kräver förtydligande, påpekar författarna. Skörhet är inte en oundviklig följd av kronologiskt åldrande och skiljer sig från (men kan förekomma samtidigt med) multimorbiditet. Skörhet är dessutom inte alltid visuellt uppenbar eller synonymt med funktionshinder. I studier som använt validerade skörhetsinstrument varierar prevalensen från 14%-40,4% hos individer med kronisk njursjukdom, 31%-82% vid hemodialys, 14,2%-69,4% vid peritonealdialys och 13,3%-17,1% i njurtransplanterade populationer. Skörhet vid njursjukdom tros uppstå som ett resultat av genetiska, psykosociala, beteendemässiga, cellulära och molekylära mekanismer. Njursjukdom i sig bidrar sannolikt till utvecklingen av skörhet.[4]
Skattning av skörhet
De två vanligaste modellerna för att skatta skörhet är deficitmodellen och fenotypmodellen.[5] De två instrument som har varit mest validerade för skattning av skörhet är Frailty Index [6] och Physical Frailty Phenotype.[7] Baserat på Frailty Index’s koncept har två instrument utvecklats för att skata skörhet som visat sig ha både konstruktions- och kriterievaliditet i CKD och dialys.[1] [2] Dessa tillsammans med ett laboratoriebaserat skörhetsinstrument[3], är de enda instrument som vid utveckling och validering använt endast njursjukdomspopulationer.[4]
Avseende riskfaktorer har studier med validerade instrument genomgående visat betydande associationer mellan skörhet i alla populationer av njursjukdomar, och äldre ålder, kvinnligt kön, högre midjemått, ökad multimorbiditet, mer frekventa depressiva symtom och lägre eGFR. Det finns inte idag evidensbaserade riktlinjer som anger kliniska kriterier som måste uppfyllas för att motivera en skörhetsbedömning i njurmedicinsk praxis. Författarna anser att ju större antal av de kända riskfaktorer som förekommer hos en patient desto större behov för att överväga en skörhetsbedömning.[5]
Behandling och förebyggande
Hur bör skörhet behandlas och förebyggas vid njursjukdom? Det finns ännu inga storskaliga försök som syftar till att behandla skörhet vid njursjukdom, och vid tidpunkten för denna litteraturöversikt har endast fyra pilotförsök publicerats. Evidens från randomiserade kontrollerade studier i den allmänna befolkningen ger dock stöd för att skörhet kan behandlas med interventioner som innefattar en kombination av träning, psykologiskt stöd, kognitiv träning, och vitamintillskott.[6]
Författarna konstaterar att eftersom befolkningen med njursjukdom åldras kronologiskt och fysiologiskt, kommer betydelsen och inverkan av skörhet i njurmedicin att öka. Rigorös, patientorienterad forskning och etablering av konsensus om skörhetsbedömning i klinisk praxis är avgörande för att optimera hälsoresultat, livskvalitet och vårdkvalitet för individer med njursjukdom.[7]
Av Constantina Lomi
Foto: AI, ideogram
Rekommendationer för klinisk konsensus och framtida forskning relaterad till skörhet vid njursjukdom
* Inkludera avsiktligt individer som klassificerats som ”sköra” i kliniska prövningar och utveckla forskningsfrågor som fokuserar på deras prioriteringar.
*Upprätta evidensbaserad konsensus om de mest giltiga/valida instrument eller kriterier för att mäta skörhet vid njursjukdom, med särskild uppmärksamhet på yngre vuxna, vuxna som identifierats tillhöra minoritetsgrupper och vuxna med mycket låg uppskattad glomerulär filtrationshastighet.
* Designa och genomföra randomiserade kontrollerade studier som definierar bestämmer dos, innehåll och varaktighet av beteende och/eller farmakologiska interventioner som behandlar och/eller förebygger skörhet över hela spektrum av njursjukdom.
*Genomför stress-responsexperiment så att start,varaktighet och intensitet av fysiologiskt svar/respons och återhämtning efter en hälsorelaterad stressfaktor bland individer med njursjukdom kan kvantifieras.
* Testa om, hur och i vilken utsträckning den uremiska miljön, genetisk risk, förändringar i immunförsvaret och polyfarmaci påverkar skörhet i populationer med och utan njursjukdom.
*Utforska huruvida om man klassificerar en patient med njursjukdom som skör i journalen skulle äventyra de etiska principerna om godhet och hälsorättvisa.
*Utforska om patienter med njursjukdom klassificeras som sköra upplever stigma som ett resultat av denna klassificering.
FOTNOTER:
[1] https://www.freseniusmedicalcare.se/sv/media/multimedia/publikationer/nefromedia, Vol 11 Nr 1 2024.
3Nair, D., Liu, C. K., Raslan, R., McAdams-DeMarco, M., & Hall, R. K. (2024). Frailty in Kidney Disease: A Comprehensive Review to Advance Its Clinical and Research Applications. American Journal of Kidney Diseases.
4Ibid, s. 1-5.
6Rockwood K, Blodgett JM, Theou O, et al. A frailty index based on deficit accumulation quantifies mortality risk in humans and in mice. Sci Rep. 2017;7:43068. doi:10.1038/srep43068
7 Fried LP, Tangen CM, Walston J, et al. Frailty in older adults: evidence for a phenotype. J Gerontol A Biol Sci Med Sci.2001;56(3):M146-M157. doi:10.1093/gerona/56.3.M146
8 Hubbard RE, Peel NM, Smith M, et al. Feasibility and construct validity of a frailty index for patients with chronic kidney disease. Australas J Ageing. 2015;34(3):E9-E12. doi:10.1111/ajag.12231
9 Hall RK, Morton S, Wilson J, et al. Development of an administrative data-based frailty index for older adults receiving dialysis. Kidney360. 2022;3(9):1566-1577. doi:10.34067/KID.0000032022
10Chao CT, Huang JW, Chiang CK, Hung KY; Cohort of Geriatric Nephrology in NTUH (COGENT) Study Group. Applicability of laboratory deficit-based frailty index in predominantly older patients with end-stage renal disease under chronic dialysis: a pilot test of its correlation with survival and self-reported instruments.Nephrology (Carlton). 2020;25(1):73-81. doi:10.1111/nep.13583
11Nair, D., Liu, C. K., Raslan, R., McAdams-DeMarco, M., & Hall, R. K. (2024). Frailty in Kidney Disease: A Comprehensive Review to Advance Its Clinical and Research Applications. American Journal of Kidney Diseases.
12 Ibid, s. 7.
13 Ibid, s. 9.
14Ibid, s. 11.
