Nyheter och debatter på Nordiska Njurdagarna  

 På grund av olika omständigheter har det nu genomförts två mycket trevliga och välbesökta Nordiska Njurdagar på bara drygt ett år. 2022 var vi i Odense (se artiklar i Dialäsen förra året) och i år var det återigen dags för Island att vara värd för Nordic Society of Nephrology (NSN) 2023 som gick av stapeln I Reykjavik 13–16 september. Arrangörerna hade skapat ett gediget program, vilket precis som i Odense, inleddes med ett presymposium – även i år helt fullbokat! Här kommer ett axplock från NSN 2023 – från hela den närvarande styrelsen för SNF.

Under presymposiet talade företrädare för alla nordiska länder utifrån förutbestämda teman:

  • Norge: Glomerular Disease.
  • Danmark: Current understanding and treatment of mineral and bone disorder in CKD.
  • Sverige: Nephrology in the elderly.
  • Island: Chronic kidney disease – Icelandic epidemiology,
  • Finland: Transplantation from a broad perspective.

Maria Weiner, Presymposium, Sverige.

Maria Weiner (bilden), från Linköping, höll ett föredrag om ANCA-vaskulit hos äldre, Helen Erlandsson från Karolinska talade om ”Biological ageing and kidney transplantation” och Gunilla Welander från Karlstad ställde frågan ”Is age just a number? Vascular access in the elderly dialysis patient”.

Rune Bjørneklett, professor i Bergen, konstaterade vid presymposiet att det inte finns någon etablerad ”standard of care” för patienter med C3G och proteinuri> 1 g/dag – utan att det är riktlinjer för understödjande behandling vid glomerulonefrit som fortfarande gäller; systoliskt blodtryck <120 mm Hg, max tolererad dos av ACEi/ARB, livsstilsförändringar och att utvärdera kardiovaskulär risk (samt överväga intervention). Han tröstade oss dock med att det för närvarande finns minst sju anti-komplement substanser mot C3G som genomgår kliniska prövningar.

Finska delegationen bidrog med det välbehövliga föredraget ”Transplantation immunology for dummies” men också ett intressant framtidsperspektiv, under rubriken ”Update of viral infections in kidney transplant patients”. Kanske kan det icke patogena ”Torque teno virus” i framtiden fungera som biomarkör för optimal immunosuppression?

Genvarianter kopplade till CKD

Torsdagen inleddes det ordinarie mötet med Hilma Hólm, Island, som talade på temat multi-omics. Hon är forskningsföreståndare för kardiovaskulär genetik på genteknikföretaget Decode, som har tillgång till genetiska data från 360,000 islänningar, vilka kan länkas till hälso- och sjukvårdsdata inklusive pappersjournaler så långt tillbaka som 1920-talet. Dessutom finns 750,000 islänningar registrerade i Íslendingabók (“Book of Icelanders”), där släktskap är nedtecknat så långt tillbaka som landets historia sträcker sig, vilket kanske kan vara till hjälp vid studier av nedärvningsmönster. Hilmas forskargrupp har identifierat 300 genvarianter kopplade till CKD-risk och 1200 kopplade till hypertoni, och mer specifikt har man via genome-wide association-studier (GWAS) funnit 24 genvarianter kopplade till kalium och aldosteron hos personer med behandlingsrefraktär (primär) hypertoni. Man har också visat att Lp(a)-medierad risk för kranskärlssjukdom är en fråga om koncentration och inte molekylstorlek (som båda är föremål för genetisk variation). En intressant upptäckt gäller kolesterolets upptag och metabolism. Gener som kodar för transportproteiner i tarmen som reglerar upptaget av steroler hade starkare samband med serumnivåer av icke-HDL och kranskärlssjukdom än gener som reglerar kolesterolmetabolism, vilket talar för att kolesterolintaget har betydelse. Med proteomics har man identifierat 5000 proteiner relaterade till kardiovaskulär sjukdom vilket förhoppningsvis kan ge upphov till nya biomarkörer och behandlingar. Av lite mer anekdotiskt intresse är att man även ringat in de gener som predisponerar en människa att tycka om doften av fisk.

Riktlinjer om vaskulära accesser

Ulrika Hahn Lundström, som nyligen disputerade vid KI på området vaskulära accesser, gav sedan en uppdatering kring KDOQI:s reviderade riktlinjer om just vaskulära accesser. Här understryks att varje patient ska ha en ”livs-plan” som årligen ska uppdateras samt vikten av personcentrerad vård där hem-dialys ska prioriteras. Det gamla uttrycket ”fistula first- catheter last” (AV-fistel i första hand, central dialyskateter i sista hand) har ersatts med att AV-fistel eller AV-graft ska prioriteras till hemodialyspatienter- om det passar deras livssituation. Även central dialyskateter (CDK) kan vara rimligt beroende på indikation och patient. Dock underströks vikten av att försöka undersöka möjligheterna till akut PD-start eller early cannulation graft (snabbstickgraft) för hemodialys innan man rutinmässigt lägger en CDK vid akut dialysstart. Budskapet med de uppdaterade riktlinjerna var; Rätt access, vid rätt tidpunkt, till rätt patient, av rätt skäl.

Debatt om tolvaptan

Förmiddagen avslutades sedan med en debatt kring behandling av ADPKD med tolvaptan. Argumenten för presenterades av prof. Marie Hogan från Mayo kliniken i Minnesota, USA. Hon har deltagit i de studier som ligger till grund för godkännandet av tolvaptan på indikationen ADPKD och har stor klinisk erfarenhet av denna behandling. Leverpåverkan   har varit reversibel och man försöker nu hitta sätt att minska de stora urinmängder som behandlingen alltid ger, bland annat med hydroklorthiazid och metformin. Första resultaten är positiva, urinmängder minskar en del och patienten kan sova ostört på natten.

Professor Bo Feldt-Rasmussen från Köpenhamn, som argumenterade emot användning av tolvaptan, konstaterade att relativt få patienter behandlas i Norden. I Danmark används det inte alls, i Sverige och Norge finns enbart ett par hundra patienter som behandlas med tolvaptan. Effekten finns men är måttlig och frågan är om biverkningar under den långa behandlingstiden med tolvaptan uppvägs av vinsten. Behandlingen är också väldigt dyr, för att få en rimlig pris per QALY uppskattas priset behöva sänkas med hela 95%. Således behöver man noga välja de patienter för vilken denna behandling är lämplig – i Sverige har vi riktlinjer för användandet framtagna av SNF:s Guidelinesutskott, en uppdaterad version av dessa har nyligen godkänts av styrelsen och publicerats (på hemsidan). Torsdagen avslutades med ett fantastiskt norrsken över Reykjavik.

Debatt om för- och nackdelar med tolvaptan.

 

Besök från Toronto

Under fredagens session om glomerulonefrit och vaskulit höll Dr Heather Reich, University of Toronto, en mycket uppskattad föreläsning på temat IgA-nefrit och dess behandling. Nefigard-studien, fas 3-studie av Nefecon (targeted budesonid), som publicerades i Lancet tidigare i år redovisades med lovande resultat i form av minskad GFR-sänkning och proteinuri efter 2 år. Dr Reich betonade att immunosuppression fortfarande är en viktig del i behandlingen av patienter med glomerulonefrit, även efter intåget av SGLT2-hämmare och att man måste skilja på aktiv behandling av grundsjukdomen och nefroprotektiv behandling av kronisk njursvikt.  Därefter följde en fantastisk föreläsning av den mycket entusiastiske nefropatologen Chris Larsen från University of Arkansas, som beskrev upptäckten av membranös nefropati-antigenen PLA2R och THSD7a och hur ny teknik sedan gjort att antalet nya antigen ökat explosivt de senaste 5 åren. Det finns nu ett drygt 30-tal beskrivna antigen och arbetet pågår med att karaktärisera deras fenotyper. Dr Larsen beskrev mass-spektrometri som en möjlig framtida analysmetod för njurbiopsier med membranös nefropati-frågeställning.

ANCA-associerad vaskulit

Slutligen presenterade professor Anette Bruchfeld, Linköpings universitet, nya behandlingsalternativ vid ANCA-associerad vaskulit, med fokus på C5a-receptorblockeraren Avacopan och dess potential att inom en inte alltför avlägsen framtid kunna ersätta ”Satan’s Tic Tacs” (= Prednisolon). SGLT-2 hämmare diskuterades och bör övervägas som del i den nefroprotektiva behandlingen även till dessa patienter, trots avsaknaden av studier. Det är dock viktigt att insättningen sker när patienterna är i stabil remission. Fredagen avslutades i glädjens tecken på ”Gamla Bio”, med fantastiskt god isländsk mat, tal, allsång, underhållning, dans och karaoke.

Diabetisk njursjukdom

På lördagens förmiddag gav professor Peter Rossing från Steno Diabetes Center Copenhagen (SDCC) i Köpenhamn en engagerande översikt över den snabba utveckling som sker när det gäller behandling av diabetisk (men också icke-diabetisk) njursjukdom där ett flertal nya läkemedelsklasser (SGLT2, MRA, GLP1A) visat positiva effekter på progress av hjärt-kärlsjukdom inkl. hjärtsvikt, kronisk njursjukdom (CKD) och förtida död. Han betonade vikten av ett nära samarbete med primärvården, tidig diagnos (Just do it!) kombinerat med tidig livsstilsintervention och läkemedelsbehandling (RASi och SGLT2) som basbehandling vid CKD (KDIGO). Vidare diskuterade han möjligheterna till användning av dessa läkemedel vid typ 1 diabetes.

Nästa gång NSN går av stapeln blir i Oslo, 11–14 juni 2025.

Norrsken över Reykjavik.

 

Text och foto: Styrelsen, SNF