En levertransplantation är ett livräddande ingrepp för patienter med leversjukdom. Under senare decennier har korttidsresultaten förbättrats påtagligt, medan motsvarande trend vad gäller långtidsöverlevnaden avstannat. Orsakerna till det senare är flera, men en viktig och inte sällan förbisedd aspekt är nedsatt njurfunktion. Kroniskt försämrad njurfunktion hos organtransplanterade patienter medför ökad dödlighet, varför ämnet inte enbart rör just levertransplantation utan är centralt i transplantationsvärlden.

Njurskada förknippat med leversjukdom

Vad vet vi då om levertransplantation och njurfunktionsnedsättning? Njurarna kan skadas både akut och kroniskt hos leversjuka patienter som transplanteras. Riskfaktorer indelas förenklat i tre kategorier, de som verkar före, under och efter själva transplantationsingreppet. Njurskada är sedan länge nära förknippat med avancerad leversjukdom och ses hos många leversjuka individer långt innan de aktualiseras för en levertransplantation. Leversjukdomen i sig kan engagera även njurarna, vilket även annan samsjuklighet som exempelvis högt blodtryck och diabetes tenderar att göra. I avancerade stadier av leversvikt påverkas hela kroppen, ofta i sådan utsträckning att njurcirkulationen och njurarnas förmåga till egenreglering av flödesförhållanden, urinproduktion med flera funktioner äventyras och sätts ur spel.

Immundämpande medicin

Till detta måste läggas risken för allvarliga infektioner som inte sällan skadar redan ansträngda njurar samt de mediciner som behövs för att vända dessa tillstånd. Efter en levertransplantation ser det njurskadliga panoramat något annorlunda ut. Historiskt har den enskilt viktigaste faktorn ansetts vara den immundämpande medicin som en transplanterad patient måste äta livslångt, för att motverka avstötning av det transplanterade organet och som biverkan är njurskadlig. Därtill kommer eventuella infektioner med behandling, avstötningsepisoder och behandling av dessa med mera.  Således kan leversjuka patienter ha en redan etablerad njurfunktionsnedsättning med sig in i en levertransplantation medan andra drabbas av njurskada efter transplantationsingreppet. Det är inte heller svårt att tänka sig att en patient med påverkad njurfunktion före levertransplantationen har en ökad risk för fortsatt försämring efter operationen.

Nytt fokus för njurfunktionen

På senare tid har intresset för njurfunktion vid levertransplantation ändrat fokus och själva transplantationsoperationen har dominerat fältet. Att transplantera en lever kan innebära stora utmaningar vad gäller blodcirkulationen, ymniga blödningar vilka kontrolleras med transfusioner och tillfällig avstängning av stora kärl. Detta har vi blivit bra på att hantera genom avgörande framsteg inom anestesiologin och förfinad kirurgisk teknik. Idag kan vi under gynnsamma förhållanden levertransplantera patienter utan behov av att ge blod och med bibehållet stabilt blodtryck under hela operationen. Detta till trots ser vi alldeles för ofta hur patienter som inkommer för en levertransplantation och transplanteras under stillsamma förhållanden, drabbas av en akut njursvikt redan inom timmar efter att operationen avslutats. Inte sällan har dessa patienter dessutom en god njurfunktion med sig in i transplantationen, vilket är än mer förbryllande. Även om njurarna tycks återhämta sig till värden motsvarande de patienten hade före transplantationen, är en episod av akut njursvikt i samband med transplantationsoperationen starkt förknippat med utveckling av kronisk njursvikt på sikt och därmed ökad dödlighet och patientlidande.

Akut njurskada under ingrepp

Aktuell forskning talar för att akut njurskada inträffar under själva transplantationsingreppet och att den till stor del orsakas av en kraftig inflammationskaskad i det transplanterade organet, vilken blir uppenbar när man återställer blodcirkulationen till ett organ som varit utan syresättning under en period. Detta fenomen kallas för ”ischemi och reperfusion”, dvs ”syrebrist och återställt blodflöde” (i detta fall till levern), vilket är oundvikligt i transplantationssammanhang där organ flyttas mellan individer. Inflammationen i levergraftet sprids sedan med blodbana och beroende på hur allvarlig reaktionen är kan den påverka och skada avlägsna organ, varibland njurarna är särskilt utsatta.

Effekt av ischemi och reperfusion

Medan somliga av de riskfaktorer för njurskada som nämns ovan inte går att påverka nämnvärt såsom grundsjukdomar, infektionsepisoder, behandling av avstötningsreaktion med flera, finns förhoppning om att vi på sikt skall kunna påverka allvarlighetsgraden och effekten av ischemi och reperfusion. Ett viktigt forskningsområde är således att lösa problematiken kring hur vi i allra största utsträckning kan minimera denna ischemi/reperfusionsreaktion hos organmottagaren och när i själva transplantationsförloppet detta görs bäst. Maskinperfusion av levergraftet innan det opereras in i mottagaren, huruvida denna ska ske varmt eller kallt, vilka levrar som har bäst nytta av perfusionen och hur länge den då bör pågå. Diverse mediciner som eventuellt kan påverka inflammationsförloppet vid reperfusionen, huruvida dessa bör ges till donatorn redan före organuttag eller till mottagaren vid transplantationsingreppet, listan är lång och trots omfattande forskning finns ännu inga entydiga svar. Problem utan klara lösningar känns ofta nedslående. Eller utmanande…

Så kan vi bemästra ischemi

Jag skulle vilja slå ett slag för det senare. Jag är fast övertygad om att vi inom en överskådlig framtid kan bemästra ischemi och reperfusion vid organtransplantation på ett betydligt bättre vis än vi gör idag. Förbättrad transplantat- och njurfunktion får vi förhoppningsvis på köpet. Vi måste dessutom bli än mer vaksamma på hur vi på bästa vis bevarar den njurfunktion som patienten har med sig till leverbytet och bryta den förlegade missuppfattningen att en akut njursvikt mest sannolikt läker. Det gör den förhoppningsvis för stunden men med en ökad risk för kronisk njursvikt framgent.

Att sprida kunskap om njurfunktionens betydelse för långtidsresultat inom all organtransplantation ger ökad medvetenhet som gör skillnad. En inspirerande utmaning i sig.

Av Åsa Norén, kirurg på Transplantationscentrum, Sahlgrenska Universitetssjukhuset. Disputerade i maj på avhandlingen Renal injury in liver transplantation: Clinical and mechanistic studies

Foto: Karolinska universitetssjukhuset