SNR har två viktiga syften; att bidra till god vård för dagens patienter, genom att visa på bra och mindre bra kvalitet hos landets njurmedicinska enheter, samt att bidra till förbättrad vård för morgondagens patienter genom forskning.
En viktig kvalitetsmarkör för god för dialysvård är dialysdos. Den dialysdos som landets patienter får påverkas av läkares och sjuksköterskors synsätt på vad som är god kvalitet men också av de tillgängliga resurserna i form av ekonomi och dialyssjuksköterskor.
Vad ger vi för dialysdos i Sverige?
Vi ger landets hemodialyspatienter allt mindre dialys. 2013 hade 8 % respektive 22 % av patienterna dialysbehandling färre och fler än 3 gånger per vecka. Vid tvärsnittsundersökningen 2021 var motsvarande siffror 15 % och 14 %. Patienterna med låg dialysfrekvens får med enstaka undantag 2 dialyser per vecka. Bland behandlingsfrekvenserna över 3 per vecka är 4 gånger vanligast, 10 % av landets patienter fick det 2021. Den minskade frekvensen har inte kompenserats med längre dialyser. 2013 hade 18 % av patienterna dialys mindre än 12 timmar per vecka och 43 % hade dialys mer än 12 timmar per vecka. Motsvarande siffror vid tvärsnittsundersökningen 2021 var 25 % och 34 %.
Hur ser det ut i andra länder?
Få andra njurregister registrerar och redovisar dialysfrekvens. Det finns däremot 3 stora populationsbaserade studier som redovisar andel patienter med hemodialys 2 gånger per vecka. Två är från USA och baserade på data från 1990-talet och det amerikanska njurregistret respektive data från en stor hemodialysorganisation under 2000-talet. Dessa redovisar att 4 % och 2 % av patienterna dialyserades 2 gånger per vecka. En studie baserad på data från njurregistret i Australien och Nya Zeeland under 2000-talet, redovisar att 3 % av patienterna fick dialys 2 gånger per vecka. Dessa siffror är betydligt lägre än de svenska. Eftersom patienturvalet till lågfrekvent dialys i studierna är betydligt mer restriktivt än i Sverige kan därmed inte heller resultatet från dem direkt extrapoleras till vår kliniska praxis.
Vad säger vetenskapen?
Det finns bristfälligt vetenskapligt underlag vad gäller hur överlevnad och sjuklighet påverkas för patienter med lägre dialysfrekvens än 3 gånger per vecka. Samtidigt finns flera studier, både observationsstudier och randomiserade studier, som visar positiva effekter på överlevnad och andra utfall kopplade till högre dialysfrekvens än 3 per vecka.
Observationsstudierna som jämför dialysfrekvens 2 och 3 gånger per vecka visar olika effekt på överlevnad i ett kort perspektiv, från likvärdig upp till fyra gånger sämre överlevnad vid lågfrekvent dialys. Hänsyn har inte tagits till GFR i de flesta studierna, vilket gör att man inte jämför dialys 2 eller 3 gånger per vecka vid samma nivå av restnjurfunktion. I ett längre perspektiv, under mer än enstaka år, saknas jämförelser.
Endast en av de planerade randomiserade studierna (Deira et al) kommer att undersöka skillnad i överlevnad mellan lågfrekvent dialys och dialys tre gånger per vecka. Nystartade patienter med GFR över 4 ml/min kommer att inkluderas, vilket är ett högre än uppmätt GFR för de svenska prevalenta patienterna med lågfrekvent dialys. Patienterna kommer följas tätt och dialysfrekvensen kommer att ökas till 3, om patienterna inte uppfyller ett antal kriterier, bland annat restnjurfunktion över 2,5 ml/min.
Vad säger riktlinjerna?
KDOQI´s riktlinjer från 2015 rekommenderar att alla lämpliga patienter ska erbjudas frekventa, korta eller långa nattliga dialyser.
Samtidigt skriver man att man kan överväga minskad hemodialysdos hos patienter med signifikant restnjurfunktion under förutsättning att man mäter denna regelbundet för att inte riskera att ge otillräcklig dialysdos. Dock graderar man inte evidensnivån för denna utsaga vilket, enligt författarna själva, beror på att det finns en kontrovers mellan olika åsikter och bristfälliga data inom området.
Hur är det med restnjurfunktionen?
Förespråkare för lägre dialysfrekvens för fram att restnjurfunktionen utgör ett viktigt bidrag i reningen av uremiska toxiner och borttagande av vätska. Dock har vi en tradition i Sverige att starta dialys sent jämfört med exempelvis USA varifrån flera av studierna kommer. Enligt det amerikanska njurregistret startade patienter som var 66 år eller äldre dialys vid GFR 9,2 ml/min i median under 2019. Motsvarande siffra, dock för alla patienter oavsett ålder, var 6,4 ml/min i Sverige 2019.
Vi registrerar sällan restnjurfunktion vid tvärsnittsundersökningarna i SNR och därmed är vi sannolikt inte heller frikostiga med att mäta den. Vid tvärsnitt 2020 hade endast 43 % av patienterna med frekvens lägre än 3 gånger per vecka ett registrerat GFR-värde. Av dem hade 22 % ett uppmätt GFR på 2 ml/min eller lägre. De äldre patienterna, med eventuell palliativ inriktning för behandlingen, saknade inte GFR-värden i större utsträckning än andra.
Konklusion
Vi ger våra patienter allt mindre dialys. Kunskapsläget är bristfälligt vad gäller påverkan av låg dialysfrekvens samtidigt som positiva effekter av frekvent dialys är välstuderade. Kvarvarande restfunktion skulle kunna motivera lägre dialysdos men för majoriteten av patienterna är restfunktionen okänd efter dialysstart. Vi har en hög andel patienter med dialys 2 gånger per vecka samtidigt som vi startar dialys sent i ett internationellt perspektiv. Frågan är om vi ger bästa möjliga vård utifrån vetenskap eller om vi anpassar oss efter bristfälliga resurser.
Av Helena Rydell, generalsekreterare SNR
Foto: Anna Francke
