Läkemedelsbehandling har varit en viktig del av de data som rapporteras in till SNR, alltsedan registret bildades 2007. Såväl i dialystvärsnittet som i CKD-delen har behandling med läkemedel haft en central plats. Läkemedel kan anges i kategori, med ja/nej i form av kryssrutor. Så är det till exempel med diuretika och fosfatbindare i CKD-delen. För andra läkemedel anges även preparatnamn, så är fallet för hypertoniläkemedel. Därigenom kan vi producera statistik kring preparatgrupper. Tex är ett viktigt kvalitetsmått andelen patienter med diabetesnefropati som har behandling med läkemedel som hämmar renin-angiotensinsystemet. Detta finns som en fast rapport så data kan enkelt följas på kliniknivå. Ett annat sådant exempel är grupp SGLT2-inihibitorer, läkemedel som blockerar återupptag av socker i njurtubuli. Dessa medel introducerades som diabetesläkemedel, men under de sista åren har det blivit allt uppenbart att de är njurskyddande oberoende av grundsjukdom. Användningen av SGLT2-inhibitorer är nu på gång att bli en ny viktig kvalitetsindikator.
Uppdateras inte manuellt
Listan på tillgängliga läkemedel inom dessa grupper uppdateras inte manuellt. I stället är det Region Skånes IT-avdelning som scannar av apotekens lista över marknadsförda läkemedel (i princip lika med FASS) en gång per vecka med hjälp av läkemedlens ATC-koder, och sedan skickar en automatisk begäran om uppdatering till SNR:s databasleverantör OMDA (tidigare MedSciNet).
Ännu mer fingranulära data matas in vad gäller erytropoesstimulerande läkemedel (EPO mm). Här anges inte bara preparatnamn utan även veckodos. Med hjälp av dessa data kan kliniker inta bara följa sina uppnådda medicinska mål (dvs Hb-värden) utan också se till vilken kostnad detta har haft. Man kan också se följsamheten till upphandlade preparat.
Mest data om specialläkemedel
Allra mest data finns kring ett litet antal läkemedel kallade specialläkemedel. Här finns dedicerade inmatningsformulär för varje enskilt läkemedel. Dessutom separata formulär för insättning och för uppföljning. Bakgrunden till specialläkemedelsmodulen i SNR är att läkemedelsbolagen på senare tid visat ett allt större intresse för njursjukdomar. För 15 år sedan och innan dess var deras intresse för våra sjukdomar nästan obefintligt. Då låg fokus på läkemedel till stora patientgrupper typ hypertoni, diabetes och arterioskleros. Men det visade sig svårt att hitta nya sådana substanser i tillräcklig takt.
Ändrade reglerna
För några år sedan ändrade också de tillståndsgivande myndigheterna reglerna för registrering av nya läkemedel. Tidigare krävdes att bolagen kunde visa att deras substans minskade antalet patienter i behov av NEB, numera kan man få registrering på så kallade surrogatmarkörer, såsom minskad proteinuri och långsammare sänkning av GFR. Nya läkemedel är alltid dyra, därför är det viktigt att dessa ges till dem som behöver dem bäst. Det vill säga till dem där stor nytta bevisats. Samtidigt är vi i Sverige överens om att alla oavsett bostadsort eller inkomst ska ha samma rätt till avancerad behandling. Det är för att övervaka och att kunna tillse att läkemedelsbehandling blir ändamålsenlig och jämlik som specialläkemedels delen i SNR inrättats.
Tolvaptan första specialläkemedlet
Det första läkemedlet som utsågs till specialläkemedel var tolvaptan, som är registrerat för behandling av polycystisk njursjukdom. Detta är ett kontroversiellt läkemedel, eftersom det är dyrt, effekten tämligen begränsad och biverkningarna påtagliga. De patienter som tar tolvaptan får stora urinmängder och måste dricka mycket; 5–6 liter per dygn är inte ovanligt. Tillståndet att sälja läkemedlet är, som nämndes i stycket ovan, inte baserat på att det förhindrar att patienter startar i dialys, utan på surrogatmarkörer långsammare förlust av njurfunktion (=GFR förlust). Detta läkemedel ska ges tidigt i förloppet.
Täckningsgraden ganska god
Fram till årsskiftet hade 223 individer fått tolvaptan-insättning registrerat i SNR, 35 av dessa under 2023. Vi vet att täckningsgraden i denna del är ganska god, det såg vi när vi jämförde apotekens rapporterade försäljning med registreringar. Majoriteten som sätts in på behandling kvarstår också en längre tid på behandlingen. För 2023 finns uppföljningsrapporter för 115, vilket ger ett minimått på hur många som kvarstod. Insättning av detta läkemedel är väldigt ojämn över landet. I åtta av landets 21 regioner finns noll eller maximalt en registrerad patient. Siffran noll registrerade gäller även två av landets sju regionsjukhus. Vad gäller effekten av behandlingen är det ännu för tidigt att säga om behandlingen leder till minskat behov av NEB. Tack vare den ojämna fördelningen i landet så borde detta vara möjligt inom några år. Vi kan dock konstatera att försämringstakten för svenska patienter i SNR liknar den som sågs i det stora kliniska studier som ligger bakom registreringen.
Två stora problem
Det finns två stora problem med att starta nya specialläkemedelsformulär i SNR. Dels kostar varje nytt formulär, dels kräver det en hel del arbete vilket någon i SNR:s styrgrupp måste vara villig att utföra. En öppning erbjuder dock kliniska observationsstudier med extern finansiering. Det var bakgrunden till det andra läkemedlet i specialläkemedelsmodulen av SNR, ruxadustat. Det tillhör en ny klass av erythropoesstimulerande läkemedel kallad HIF-inihibitorer. De ges som tabletter, medan de tidigare medlen endast kunde ges som injektion. Även här är det av stort intresse att se hur införandet och användning blir i Sverige. Första året ruxadustat kunde registreras i SNR fick vi in 30 rapporter, 12 kvinnor och 18 män. Hälften av dessa var i CKD-fas 5, 10 var i CKD4 och 5 i CKD 3. De var väldigt ojämnt fördelade över landet. 21 av de 30 registreringarna var från något av de två sjukhusen Falun och Karlshamn, med övriga 9 fördelades på åtta olika sjukhus. Vi är rädda för att underregistreringen kan vara stor, någon jämförelse med försäljningsstatistiken har ännu inte gjorts.
Läkemedel mot klåda
Det tredje läkemedlet som införts i SNR-special är difelikefalin, ett läkemedel inriktad mot klåda hos dialyspatienter. Förhoppningen är att de nya webformulären kan lanseras i höst. Klåda är vanligt och svårvärderat, därför innehåller webformuläret en skattningsskala som patienten ska fylla i före start av behandling och sedan vid uppföljning. Kliniker som vill ha koll på sin förskrivning av detta läkemedel bör vara angelägna om att detta verkligen registreras. En god registrering av läkemedlet gör det också möjligt att övervaka så att inte dålig dialys skyls över med läkemedelsbehandling.
Sammanfattningsvis registreras en mängd läkemedel i SNR, med större eller mindre detaljrikedom. Detta utgör en viktig grund för att säkerställa att vi använder rätt läkemedel i rätt doser till rätt patienter. Ett stort tack till alla som bidrar till detta arbete och därigenom höjer kvaliteten i njursjukvården.
Av Mårten Segelmark, styrgruppsledamot SNR
Foto: Freepik.com
