Det är lätt att tro att njurersättande behandling är bättre utbyggt i Sverige än i de flesta andra länder. Mycket av den tidiga dialysutvecklingen skedde i Sverige och kronisk behandling av permanent upphävd njurfunktion med dialys påbörjades i Lund redan 1960, bara några månader efter Scribner-shunten börjat användas i Seattle. Dialys är mycket kostsamt. Tidigare var Sverige ett Europas allra rikaste länder och vi har en sjukvård som enligt lag ska nå alla medborgare på ett jämlikt sätt. Men hur ser siffrorna ut i verkligheten? Behöver vi revidera vår syn på vårt eget land i förhållande till andra?
Konstant siffra
I Sverige startar varje år runt 110 personer per miljon invånare i njurersättande behandling (NEB). Denna siffra har varit förvånansvärt konstant sedan början av 1990-talet när SNR:s föregångare svenskt register för aktiv uremivård (SRAU) grundades. Det högsta värdet 130 är från år 2000 och den lägsta 102 är från 1992. Siffran för 2020 var 110 och för 2021 var den 112. Om man istället tittar på prevalenssiffror, det vill säga antalet som ett visst datum är under behandling, så ökar antalet långsamt från år till år. Detta beror främst på att många barn och unga med njursvikt idag uppnår en normal livslängd och då tar det 70 – 80 år innan siffrorna stabiliseras helt. Till detta ska adderas den förbättring vi ser av överlevnad hos dialyspatienter och minskad avstötning av njurtransplantat. I skrivande stund finns i Sverige 10 960 levande patienter med NEB i Sverige registrerade i SNR.
Rapporterar till ERA
Svenskt Njurregister rapporterar sedan lång tid tillbaka data till ERA:s (European Renal Association) register i Amsterdam. ERA som tidigare hette EDTA startade sin insamling av data kring patienter med NEB Europa redan på 80-talet, innan SNR hade bildats. Till ERA registret rapporterar ett flertal nationella och regionala register från nästan alla länder i Europa, med några viktiga undantag. Vissa länder saknar register över NEB, där famlar man i blindo kring hur många patienter som går i dialys eller hur dödligheten utvecklas över tid. Exempel på sådana länder är Tyskland, Moldavien, Lettland och Irland. ERA registret ger varje år ut en rapport över NEB i Europa. Denna skrift är ganska onjutbar, den innehåller väldigt mycket data i tabellform och nästan ingen annan text. Jag får erkänna att innan jag för ett drygt år sedan blev invald i ERA-registrets internationella styrgrupp aldrig hade fördjupat mig i den.
Fler NEB än i Sverige
I de flesta länder i Europa startas betydligt fler i NEB per miljoninvånare än i Sverige. Generellt har länder i norra Europa lägre siffror än Sydeuropa, och Västeuropa högre än Östeuropa. Av de 34 länder som rapporterar till ERA-registret var det bara 9 som 2020 som hade en lägre siffra än Sverige. Lägst var siffran i Estland 57, följt av Belaurs 74 och Serbien 76. Marginellt lägre än Sverige rapporterade Schweiz, Finland, Norge, Island och Storbritannien (alla nära 100). Allra högst siffror rapporteras från Grekland (257), Cypern (242) och Portugal (229). Betydligt högre än Sverige noteras i Väst och Central Europa från Frankrike (158), Belgien (185), Tjeckien (213) och Rumänien (163). Även relativt fattiga länder som Turkiet och Nord Makedonien ligger förvånansvärt högt (139 respektive 184).
Jämför Grekland och Sverige
Vad beror dessa höga siffror runt om i Europa på? För att försöka utreda detta kan vi gå på djupet i sifforna från Sverige och Grekland. En första tanke är att det kan finnas skillnader i åldersstrukturen. Detta är lätt att undersöka eftersom ERA även producerar siffror som ålderstandardiserats, för Grekland blir då siffran 220 istället för 257 och för Sverige går den från 110 till 106, alltså en ganska liten del av förklaringen. En annan möjlig förklaring är att övervikt diabetes är mer utbrett och sämre behandlat i Grekland, men andelen som har diagnosen diabetesnefropati är ungefär samma i de två länderna, 21 % i Grekland och 24 % i Sverige. Ytterligare en möjlighet är att vi har bättre fungerande vårdprocesser i Sverige så patienter snabbare får korrekt diagnos, och därefter bättre allmän behandling (såsom blodtrycksbehandling, acidoskorrigering, ACE-hämmare mm) och specifik behandling när sådan finns. För att undersöka detta får vi gå till indirekta indikatorer, en sådan är andelen som startar NEB utan nefrologisk diagnos, vilket tyder på bristfällig tidig utredning. Här ligger Grekland klart högre, 36 % av alla greker som startar NEB gör det utan diagnos på sin njursjukdom, jämfört med 10 % i Sverige. Totalt börjar 91 per million NEB i Grekland utan diagnos, vilket nästan är lika många som i Sverige totalt. Ett annat mått som avslöjar vårdkedjan är andelen som startar med njurtransplantation som första behandling, i Sverige är det 8 % jämfört 2 % i Grekland.
Inställning till äldre
Inställningen till dialys hos äldre skulle också kunna ge skillnader i antalet som startar NEB. Det är skillnaderna stora i medianålder för NEB-start, i Grekland ligger siffran på 74 år medan den i Sverige ligger på 68 år. Skillnaden ännu mer markerad om man tittar på kvinnorna, 75 i Grekland mot 67 i Sverige. 2020 startade det totalt 460 grekiskor över 75 år i NEB mot i Sverige endast 109, trots att invånarantalet mellan länderna endast skiljer sig marginellt.
Dödlighet inom tre månader
Om man startar svårt sjuka människor i dialys som dör inom kort tid så är det tveksamt om behandlingen varit till glädje för deras livskvalitet. Ett mått på detta är att jämföra dödligheten under de första 3 månaderna. Här är dock skillnaden inte så stor mellan Sverige och Grekland (9% respektive 10%). En viktig uppgift som vi inte har är när i förloppet NEB startas, vid vilken njurfunktionsnivå mätt som GFR. Om det finns privata dialysavdelningar med ekonomiska incitament finns risk att patienter startas för tidigt, det leder till höga tal kombinerat med skenbart god överlevnad. Detta ihop övervikt anses av många vara en viktig orsak till att siffrorna i USA ligger långt över även den grekiska nivån, 383 per miljon enligt det amerikanska registret USRDS.
Predialytiskt omhändertagande
Sammanfattningsvis startar fler i NEB i väldigt många länder jämfört med Sverige, i tex Grekland mer än dubbelt. En stor del av skillnaden kan sannolikt förklaras av att vi i Sverige har bättre predialytiskt omhändertagande, fler transplantationer och at patienter startar mer planerat först när det verkligen behövs, men det verkar också finnas en annan inställning till att dialysera äldre, framförallt äldre kvinnor.
Av Mårten Segelmark, styrelseledamot SNR
Foto: Adobestock
