Hjärt- och kärlsjukdom är den vanligaste dödsorsaken för patienter i dialys. Orsakerna är flera. Samsjuklighet med diabetes och hjärt- och kärlsjukdom är vanligt.
Som led i njurfunktionsnedsättningen ökar risken för högt blodtryck och övervätskning, sekundär hyperparatyroidism och renal anemi, vilket sekundärt ökar risken för hjärt- och kärlsjukdom. För patienter i dialysbehandling har vätskebalansen en särskild prognostisk betydelse.
Mått på vätskebalans i SNR och målvärden
Vid tvärsnittsmätningarna för patienter i kronisk dialysbehandling varje höst registreras variabler kopplade till vätskebalans och blodtryck. För patienter med peritonealdialys (PD) registreras restnjurfunktion, blodtryck och blodtrycksmediciner. För patienter med hemodialys (HD) registreras dessutom ultrafiltration, vikt vid dialys samt torrvikt. Även om det saknas målvärden för flera variabler ger de sammantaget en bild av vårdkvaliteten på respektive dialysenhet. Generellt höga blodtryck trots stort antal blodtrycksläkemedel, hög ultrafiltrationshastighet och ej uppnådd torrvikt är tillsammans tydliga tecken på bristande kvalitet.
För patienter i PD finns det målvärde vad gäller blodtryck, under 140/90 mm Hg, enligt International Society of Peritoneal Dialysis men det saknas för patienter i HD. Tidigare studier visat signifikant ökad risk för död vid högre ultrafiltrationshastighet än 10 ml per kilogram och timme, 9-22 %, respektive över 13 ml/kg/h, 59 % (Saran KI 2006, Flythe KI 2011). Definierade målvärden finns ej och det måste beaktas att det oavsett ultrafiltrationshastighet är ogynnsamt att inte nå torrvikt, att ha kontinuerlig övervätskning.
Utrymme till förbättring och skillnader mellan enheter
Det systoliska medianblodtrycket för landets patienter med PD ligger på 132 mm Hg (25 % och 75 % kvartil; 120 och 145). Majoriteten av patienterna ligger inom målområdet, lägre än 140 mm Hg, men det finns utrymme till förbättring. På 6 enheter har mer än hälften av patienterna blodtryck över målnivån. På alla enheter utom 5, har mer än 25 % blodtryck högre än målnivån. På några enheter ses korrelation mellan höga blodtryck och stort antal blodtrycksmediciner. Vid 3 enheter har fler än 50 % av patienterna 4 eller fler blodtrycksläkemedel. Vid 10 enheter är det i stället mycket få, färre än 10 %, som är ordinerade 4 eller fler.
Det systoliska medianblodtrycket för landets patienter i HD är 141 mm Hg (25 % och 75 % kvartil; 126-147). Dock har patientgrupperna på två tredjedelar av landets enheter, medianblodtryck över 140 mm Hg och ingen enhet har mindre än 25 % av patienterna med blodtryck över 140. På 4 enheter är det fler än en tredjedel av patienterna som har 4 eller fler blodtrycksmediciner. På 10 enheter är det endast 10 % av patienterna som har fler än 4 blodtrycksmediciner.
Vid två tredjedelar av landets HD-enheter når mindre än hälften av patienterna uppskattad torrvikt vid dialysens slut. Här finns utrymme till förbättring. Det är endast en minoritet av patienterna som har en ultrafiltrationshastighet över 10 ml/kg/h, 8 %. Ungefär hälften av enheterna har inga patienter med ultrafiltrationshastighet över 13 och ingen enhet har fler än 8 % med denna höga hastighet. Även om detta är bra går det inte att värdera utan att samtidigt se till hur stor andel på respektive enhet som når torrvikt.
Hur kan man förbättra?
Flera åtgärder kan göras för att förbättra vätskebalans, blodtryck och risken för hjärt- och kärlsjukdom för patienter i dialys. En viktig faktor är patientutbildning, något som visats förbättra följsamhet till ordinationer och råd om maxdryck för patienter i dialys (Sharp Am J Kidney Dis, 2005). Torrvikten behöver bedömas regelbundet och strukturerat, exempelvis enligt modellen RECOVA som utvecklats i Uppsala (Stenberg Ups J Med Sci 2020). Kontinuitet vad gäller sjukvårdpersonal i alla kategorier och fungerande teamarbete mellan professioner spelar stor roll. Vid höga blodtryck bör torrvikten bedömas innan medicinering mot blodtrycket ökas. För patienter med restnjurfunktion och övervätskning ska medicinering med vätskedrivande titreras upp till maximal dos vid tecken på övervätskning. Dialysordinationer kan behöva justeras, styrka på påsar vid PD och byte till APD och i sista hand även byte till HD. Vid HD behöver tillräcklig veckodialystid ordineras för att patienterna ska kunna uppnå torrvikt utan för hög ultrafiltrationshastighet, med risk för blodtrycksfall och sekundär påverkan på hjärtat. Vi ser tyvärr en fortsatt minskande trend vad gäller veckotid och frekvens i dialys i riket. Projekt för att förbättra vätskebalans och blodtryck kan med fördel utvärderas med hjälp av data från SNRs tvärsnittsmätningar!
Av Helena Rydell, Generalsekreterare SNR, Överläkare, docent
ME Njurmedicin, Karolinska Universitetssjukhuset
Foto: Helena Rydell
