De senaste åren har kännetecknats av fortsatta krav på att minska kostnaderna inom sjukvården. Inom njurmedicin upplever vi fortsatt brist på njurmedicinska specialister och på vissa håll även brist på sjuksköterskor inom hemodialys- och slutenvården, skriver Naomi Clyne ordförande i Svensk Njurmedicinsk Förening, i en krönika i Dialäsen.
I slutet av 2019 kom Svenskt Njurregisters rapport avseende njursjukvården i Sverige under 2018. Siffrorna visar generellt på hög kvalitet i Sverige. Dödligheten i dialys fortsätter att sjunka: i början av 1990 talet var den 30 procent; i början av 2000 talet 26 procent och 2018 19 procent.
83 procent av patienter i hemodialys uppnår de stipulerade kvalitetskraven på en SAN stKt/V på >2,1. Vissa enheter ligger sämre till och andra bättre. En del patienter i hemodialys kan befinna sig i livets slutskede, där målet med dialysbehandlingen inte längre är att minska framtida sjuklighet och dödlighet utan att ge en symtomlindring anpassad till personens behov.
MINSKAD DIALYSFREKVENS
SNR rapporterar samtidigt en minskad dialysfrekvens. Mellan 2000 till 2013 ökade frekvensen från 2,85 gånger per vecka till 3,21, för att sedan gå ned till 3,06 under 2018.
Det är ett observandum att denna nedgång sker parallellt med sämre ekonomiska förutsättningar och bemanningsproblem på vissa dialysenheter i landet.
Nyligen publicerades en översiktsartikel i Kidney International Reports avseende användningen av inkrementell start i hemodialys. Inkrementell start i hemodialys innebär att man börjar med en lägre dialysfrekvens oftast med två tillfällen i veckan och trappar upp frekvensen gradvis till tre eller fyra gånger i veckan. Artikeln berör huvudsakligen förhållandena i USA, men ger en översikt av det aktuella kunskapsläget, möjligheter, hinder och farhågor avseende inkrementell start i hemodialys.
HÄNSYN TILL RESTNJURFUNKTIONEN
Flera studier har visat att personer som startar i peritonealdialys oftast har en långsammare förlust av restnjurfunktionen jämfört med personer som startar i hemodialys. I ett högkvalitativt omhändertagande och uppföljning av peritonealdialys ingår regelbundna mätningar av restnjurfunktionen, för att säkerställa tillräcklig dialyseffekt. Det är lika viktigt hos personer i hemodialys.
För att kunna förskriva optimal hemodialysbehandling bör man även analysera progresstakten av njurfunktionsförlusten, både före och efter start i dialys. Artikelförfattarna menar att personer med snabb njurfunktionsförlust i predialysskede inte lämpar sig för inkrementell start i hemodialys. Däremot fortsätter personer med långsam uremiprogress oftast att också ha en långsam GFR-förlust även efter dialysstart. Dessa patienter kan därmed må bra och uppnå fullgod reningsgrad med inkrementell start i hemodialys.
REGELBUNDNA MÄTNINGAR AV GFR
Således skulle en start i hemodialys med två dialystillfällen i veckan kunna fungera bra i rätt medicinskt sammanhang. Författarna poängterar att säkerheten med inkrementell start bygger på regelbundna mätningar av restnjurfunktion och diures. De menar att när dygnsdiuresen understiger 600 ml/dygn eller när ultrafiltrationsbehovet mellan dialyserna, överskrider 2,5 kg bör patienten få konventionell behandling. Vidare lämpar sig inkrementell start i hemodialys inte för patienter med problem med hyperkalemi, hyperfosfatemi, svår kardiovaskulär- eller lungsjukdom eller uttalad metabol acidos.
Sammanfattningsvis pågår och planeras ett flertal studier internationellt där man ska jämföra hemodialysstart med två respektive tre behandlingar i veckan hos incidenta patienter. I nuläget finns det ingen stark vetenskaplig evidens för inkrementell start i hemodialys, men det skulle kunna fungera för vissa utvalda patienter. Det är viktigt att dessa ställningstaganden görs på vetenskaplig grund och inte baseras på eventuella bemanningsproblem.
Av Naomi Clyne
Referenser:
Murea M, Moossavi S, Garneata L, Kalantar-Zadeh K. Narrative review of incremental hemodialysis. Kidney Int Rep 2020;5:135-148; https://doi.org/10.1016/j.ekir.2019.11.014.
Svenskt Njurregister. Årsrapport 2019. https://www.medscinet.net/snr/rapporter.aspx
