Personer med kronisk njursvikt som är i behov av hemodialys måste ha en fungerande access till blodet. Utan access finns ingen möjlighet till dialys och många av patienterna ser därför blodaccessen som sin livlina. 

De accesser som används idag är arteriovenös fistel (AV-fistel), arteriovenös graft och central dialyskateter. Den vanligaste, och för patienten mest fördelaktiga accessen, är AV-fisteln. Risken för komplikation med en AV-fistel är trots det stor. De vanligaste komplikationerna är tromboser, stenoser, infektioner, blödningar, flödesproblem, högt ventryck, aneurysm och stöldfenomen. Därtill kommer de komplikationer/bieffekter som sjuksköterskor och patienter möter i den dagliga vården: hematom och perforationer, läckage vid sidan om nålen, smärta vid stick, långa blödningstider i samband med dialysavslut, utseendeförändring av armen och sticksvårigheter.

Placera kanyl

I de riktlinjer som finns i Europa gällande fistelpunktioner beskrivs tre möjliga vägar att placera en kanyl i en AV-fistel: rope ladder (RL), area puncture (AP) och buttonhole (BH). RL innebär att man vid varje dialys sticker nya hål. De nya hålen ska placeras med gott avstånd (ca 0,5 cm) från det gamla hålet och man använder hela fistelns längd. AP innebär att nya hål sticks vid varje dialys men stickhålen ligger väldigt nära varandra inom ett och samma område, sällan större än 2-3 cm i diameter. BH innebär att man vid varje dialys sticker i samma hål, i samma vinkel. Till detta krävs först vassa nålar för att sticka upp en kanal. När kanalen är etablerad kan man övergå till att sticka med trubbiga nålar. 

De beskrivna stickteknikerna används i olika grad runt om i världen. I Sverige används BH vid 81 procent av sticken, därefter kommer RL med 15 procent och AP med 3 procent. Av de patienter som i Sverige kanyleras med BH är över en tredjedel med vass nål.  

Delade meningar

BH med vassa nålar är tidigare sparsamt studerat och det råder delade meningar om den tekniken bör användas eller ej. Vassa nålar misstänks förstöra upparbetade stickkanaler samt ge ökad risk för blödningar och infektioner. De få studier som tidigare gjorts visar dock inte på någon skillnad i förekomsten av komplikationer mellan de två typerna av nålar bortsett från att trubbiga nålar leder till fler omstick än vassa nålar. Omsticken vid trubbig nål sägs bero på den så kallade trampolineffekten (när nålen studsar mot kärlväggen utan att glida in i kärlet). En studie annan som jämfört RL med BH med vassa nålar visade att BH gav färre antal felstick, minskad smärta i samband med stick och positiva kosmetiska effekter i form av färre hematom och ärr. Bland de som stacks med BH fanns dock en ökad risk för fistelinfektioner. I de amerikanska riktlinjerna är numera rekommendationen att i första hand använda trubbig nål vid BH men vid besvär med trampolineffekt kan vass nål användas. 

Risk för komplikationer

För att ge ökad klarheti frågan kring vilka effekter vassa respektive trubbiga nålar vid BH-teknik har på AV-fisteln gjordes en journalgranskning på området. Samtliga patienter (totalt 52 fistlar) som stuckits med vassa och/eller trubbiga nålar på berörd klinik mellan 2015 och 2018 granskades utifrån vilka komplikationer som förekommit. De komplikationer som krävt en vidare medicinsk åtgärd benämndes som stora komplikationer. Dessa komplikationer kan vara infektion, stenoser eller blödning mellan dialyserna. De komplikationer som sker i vardagen och åtgärdas främst genom omvårdnad kallas vardagliga komplikationer. Exempel kan vara läckage, stora skorpor, perforationer och omstick.

Det visade sigatt risken att få en stor komplikation inte är större med vassa än med trubbiga nålar vid BH-teknik. Däremot är risken att få vardagliga komplikationer högre vid användning av vassa nålar. Sannolikheten att få en stor komplikation med vassa nålar ökar om patienten får många vardagliga komplikationer. Risken för vardagliga komplikationer vid stick med vassa nålar minskar dock om patienten är yngre och fisteln har fungerat för dialys utan komplikationer under de första åren.

Flera faktorer påverkar

Flera faktorer tycks påverka vilka patienter som får och vilka som inte får komplikationer. Risken att få ytterligare en komplikation ökade om patienten redan innan haft komplikationer av olika slag (som exempelvis läckage, perforation och förlängd blödningstid efter dialys). Till detta kan tidsfaktorns betydelse läggas. Såväl stora som vardagliga komplikationer blev fler ju äldre patienten/fisteln blev oavsett om sticken skett med vass eller trubbig nål. Dessutom sågs en ökning av vardagliga komplikationer de första månaderna med trubbiga nålar efter övergången från vassa nålar. Ett samband framkom mellan vardagliga komplikationer och stora komplikationer i gruppen som stacks med vassa nålar. Detta kan tolkas som att om patienten får många vardagliga komplikationer så är risken för stora komplikationer större. Motsvarande samband framkom inte för vardagliga komplikationer med trubbiga nålar. 

Det var ingen skillnad i infektionsfrekvens mellan vassa och trubbiga nålar med BH-teknik. Förekomsten av fistelinfektioner, vid såväl vass som trubbig nål, var låg. Den låga infektionsfrekvensen i denna studie kan visa att det är möjligt att använda tekniken BH (både med vass och trubbig nål) utan att öka risken för fistelinfektioner. Lång erfarenhet av BH och god följsamhet till basala och specifika hygienrutiner är en trolig anledning till detta. Tidigare studier har noterade att antalet fistelinfektioner vid BH-teknik sjönk sedan personalen utbildats i specifika hygienrutiner vid kanylering.

Blödningar vanligt

Blödningar mellan dialyserna var vanligare vid vassa nålar. I tidigare studier har blödningar haft ett starkt samband med fistelinfektioner men ett sådant samband sågs inte i aktuell studie. Nekrotiska sårskorpor (”champagnekorkar”) förekom i något högre grad vid vassa nålar. Tidigare forskning har uppmärksammat att nekrotiska sår över fisteln kan vara orsakade av lokalt ökat tryck i vävnaden som gör att blodcirkulationen upphör. Pseudoaneurysm eller stenos kan vara en orsak till detta. En kort och brant vinklad stickkanal kan vara en annan orsak till blödningarna och de nekrotiska sårskorporna.

Den mest frekvent förekommande komplikationen i studien var omstick. Omstick med trubbiga nålar berodde främst på att stickkanalen var svår att hitta. Omsticken då vassa nålar användes berodde oftast på koagel, perforation och läckage. Omstick med vass nål hade även en tendens att leda till fler omstick och gav dessutom fler perforationer än omstick med trubbig nål. 

Kanylerande sjuksköterska kan påverka om nålen hamnar rätt i kärlet utan att vardagliga komplikationer uppstår. När trubbiga nålar används måste alla sjuksköterskor sticka på ett liknande sätt med exakt samma vinkel. Varje enskild sjuksköterska som sticker i AV-fisteln måste därför lära känna fisteln, dess stickkanaler och vinklar. Genom en ökad medvetenhet om sticktekniker, de olika komplikationerna och deras samband med varandra kan det vara lättare för den enskilda sjuksköterskan att hitta och ge förebyggande vård till patienter med ökad komplikationsrisk. Detta kan, i sin tur, leda till en förbättrad dialysvård i framtiden.

Risken med vassa nålar

Slutsatsen är att risken att få vardagliga komplikationer ökar vid användning av vassa jämfört med trubbiga nålar vid BH-teknik. Genom att öka användandet av trubbiga nålar och därmed minska andelen vardagliga komplikationer kan patientens lidande minska. Möjlighet finns även att de stora komplikationerna blir färre då det finns ett samband mellan vardagliga och stora komplikationer med vassa nålar. 

Genom att hitta de patienter som har en ökad risk att drabbas av fistelkomplikationer och här öka antalet förebyggande åtgärder så kan antalet komplikationer minskar. Oavsett om patienten har ökad risk för komplikationer eller ej behöver alla sjuksköterskor inom dialysvård veta hur viktig deras bedömning är för ”patientens livlina” och att valet av kanyleringsmetod påverkar AV-fistelns funktion och överlevnad.

Av Karin Staaf, specialistsjuksköterska medicin, Dialysen i Motala
Njurmedicinska kliniken US, Region Östergötland

Foto: Thinkstock

Önskar du läsa artikeln i sin helhet så är referensen:

Staaf, K. & Uhlin, F. (2019) Cannulation with sharp or blunt needles for haemodialysis: The importance of cannulation technique for the patient’s lifeline. Journal of Vascular Access. 20 (2) 161-168. doi: 10.1177/1129729818788811.