Det finns studier som visar att upp mot en tredjedel av undersökningar, behandlingar och procedurer inte tillför värde till patienten, utan till och med utsätter patienten för risker, stress och skada. Kloka kliniska val är en metodik som strävar efter att stärka samtalet mellan sjukvårdspersonal och patient för att höja kvaliteten på vården och minimera icke värdeskapande eller till och med skadliga åtgärder för patienten.
Kloka kliniska val … eller ”Choosing Wisely” är en USA-baserad hälsoutbildningskampanj, ledd av ABIM Foundation (grundat av ”American Board of Internal Medicine” (ABIM), 1989, med sikte på onödig hälsovård.
Initiativet ”Choosing Wisely” firade 10-års jubileum förra året och innebär en växande internationell medvetenhet om eskalerande vårdkonsumtion som inte alltid svarar upp mot de största behoven i befolkningen.
Uppmuntra kommunikation
Målsättningen är att uppmuntra kommunikation mellan vårdgivare och patienter för att hjälpa patienter att välja.
Kloka kliniska val bygger på 6 principer:
- Leds av professionen.
- Tydlig inriktning på att öka vårdkvalitet och förhindra skada. Fokus är ökad kvalitet och minskade skador i vården, snarare än besparingar.
- Multidisciplinärt
- Fokus på kommunikationen mellan sjukvårdspersonal och patient.
- Evidensbaserat.
- Transparent gällande såväl process som underliggande vetenskap och evidens.
Beskrivning av konceptet
Det finns en växande internationell medvetenhet om problemen med ett eskalerande utbud och konsumtion av vård som inte svarar mot de största behoven i befolkningen, och som underminerar förutsättningarna för en långsiktigt hållbar hälso- och sjukvård.
Kampanjen ”Choosing Wisely” introducerades alltså redan 2012 i USA av ABIM. Målet är att stödja kommunikation mellan patienter och vårdgivare för att underlätta val av vård som är evidensbaserad, inte har skadliga nettoeffekter, inte innebär överflödiga undersökningar; ”to reduce waste and harm” och att mönstra ut så kallad ”low value care”. Lokalt anpassade kampanjer har sedan dess startats i över 20 länder. I Sverige befinner vi oss fortfarande i en uppstartsfas.
”Choosing Wisely”-konceptet i Sverige innebär att ledande specialitetsföreningar med vetenskapliga verktyg identifierar:
– orimlig praxisvariation
– skadliga och överflödiga åtgärder/uppföljningar
Arbetsgrupp inom SLS
En arbetsgrupp inom ramen för Svenska läkarsällskapet (SLS) bildades under hösten 2020 och består av åtta läkare med bakgrund från olika specialiteter. Gruppen har i ett första steg, via intervjuer med företrädare från olika medlemsföreningar, initierat en kartläggning av hur problemen gestaltar sig inom olika specialiteter och hur man kan tänka sig att arbeta vidare med frågan. Vidare har man genomfört intervjuer med myndighetsföreträdare från ex. SBU, IVO och representanter för chefläkare för att identifiera hur en eventuell kampanj i Sverige skulle kunna utformas och integreras med befintliga beslutsstrukturer. Gruppmedlemmar har också deltagit i internationella seminarier för att efterhöra erfarenheter från liknande projekt i andra länder.
Lista med fem punkter
Varje deltagande specialitet tar fram en fem-punktslista över vanliga åtgärder vars nödvändighet kan ifrågasättas och som vid behov diskuteras i patient-vårdgivarsamtal. Genom att nå ut både inom sjukvården och till allmänheten med ett budskap om vad som bör ifrågasättas, vill man också underlätta dialogen mellan patienter och sjukvårdens professionella för att främja kloka beslut om vårdåtgärder.
Om man googlar på ”Choosing Wisely” så får man ungefär 27 miljoner träffar, men om man lägger till ”Nephrology”, så sjunker antalet träffar till ungefär 300 000.
Njurmedicin steget efter
Det verkar således som att njurmedicin ligger lite efter, men det finns exempel på länder där njurprofessionen för rätt länge sedan anammat begreppet ”Choosing Wisely”. Ett exempel är Kanada, där man valt ut följande analyser och behandlingar som bör ifrågasättas (fritt översatt):
- Påbörja inte behandling med ESL till CKD-patienter med Hb-värde>= 100 g/L, utan symptom på anemi.
- Påbörja inte behandling med NSAID till patienter med hypertoni, hjärtsvikt eller CKD, oberoende av orsak (inkl. diabetes).
- Påbörja inte kombinationsbehandling med ACE-hämmare och ARB för behandling av hypertoni, diabetesnefropati eller hjärtsvikt.
- Påbörja inte dialysbehandling utan att ha delat beslutsprocessen mellan patient, anhöriga och det ”nefrologiska teamet”.
- Påbörja inte dialysbehandling hos patienter med CKD 5, i frånvaro av kliniska indikationer.
Hur kan svensk kampanj se ut?
Var befinner vi oss i Sverige? Vad kan vi göra för att utrangera undersökningar, behandlingar och procedurer som inte tillför värde till patienten? Hur skulle en svensk ”Choosing Wisely” kampanj se ut?
Här följer några förslag, både stora som små:
- Hur ofta är det värdefullt att mäta PTH-värdet?
- D-vitamin. När ska man mäta koncentrationen?
- När behöver man kontrollera calciumvärdet, efter insättning av aktivt D-vitamin?
- Rutinmässig cancerscreening hos dialyspatienter med kort förväntad överlevnad?
- B-Bikarbonat. Hur ofta?
- P-fosfat. Hur ofta? Rimligt mål för behandling med fosfatbindare?
- Hur ofta?
- Överanvändning av PPI (protonpumpshämmare) och risker hos CKD/tx-patienter.
- Rutinmässig behandling av asymtomatisk bakteriuri hos njurtransplanterade patienter (ej nytransplanterade).
- Waranbehandling till patienter med CKD5/CKD5d med förmaksflimmer?
- … finns säkert fler områden som skulle behöva ses över.
I slutändan handlar kloka kliniska val om kvalitetsförbättring och ökad patientsäkerhet. Minskade kostnader kan ofta vara en positiv sidoeffekt. Kanske är det nu dags att göra en enkätundersökning bland Sveriges nefrologer och fråga efter vilka undersökningar, behandlingar och procedurer som skulle behöva ses över och som man inte tycker tillför värde till den njurmedicinska patienten!?
Av: Anders Fernström, ordförande, SNF & Maria Eriksson Svensson, vice ordförande, SNF
Foto: Linköpings universitetssjukhus, Uppsala universitet