Michael Olausson, professor i transplantationskirurgi och överläkare, Sahlgrenska universitetssjukhuset leder en ny akademisk studie. Del I av studien innebär att humana njurar från uDCD patienter perfunderas efter protokoll använt på gris.
Sedan 1960 talet finns två etablerade tekniker för att rädda liv när patienter drabbas av njursvikt – dialysbehandling och njurtransplantation. Utbyggnaden av dialysplatser tog fart under 1970 talet och ges idag till 4000 patienter varje år, med en årlig mortalitet av knappt 19 procent i Sverige, och närmare 30 procent i andra länder som till exempel USA. Antalet njurtransplantation har ökat i takt med att man använt njurar både från levande och avlidna givare, med en årlig mortalitet i Sverige på två till tre procent. Många undersökningar har visat att transplantationsmetoden är överlägsen både i livskvalitet och överlevnad jämfört med dialys, men brist på organ gör att hemodialys ändå är nödvändig.
Stora resurser för att öka antalet givare
Resultaten av dialysbehandling har också förbättrats, och det är inte ovanligt i prioriteringsdiskussioner att hävda att ett annat kirurgiskt ingrepp är mer pockande – det finns ju dialys. Trots stora resurser nedlagda för att öka antalet givare från avlidna, kvarstår en donationsfrekvens av 20 donatorer per miljon i Sverige, en siffra som ser liknande ut i de flesta europeiska länder. Antalet donationer från levande givare har från en toppnotering på runt 50 procent av samtliga transplantationer minskat både procentuellt och i faktiskt antal, skälen är ej kända. Faktum kvarstår att organ från drygt 200 personer står för samtliga njurtransplantationer från avlidna givare i Sverige, medan över 90 000 avlider varje år. Av dessa räknar man med att 10 000 dör av ett cirkulations stopp, och drygt 5000 finns påbörjat hjärt-lungräddning (HLR) på enligt HLR registret. Inga av de patienter som avlider utanför sjukhus blir organdonatorer i de skandinaviska/nordiska länderna.
Okontrollerat cirkulationsstopp utanför sjukhus
I Spanien omhändertas organ från givare avlidna efter okontrollerat cirkulationsstopp (uDCD) utanför sjukhus, medan Sverige och övriga nordiska länder nyligen med gott resultat börjat omhänderta organ från personer avlidna efter s.k. kontrollerat cirkulationsstopp (cDCD). Detta innebär att man efter ett brytpunktsbeslut på intensivvården, avslutar respiratorbehandling, vilket vanligen leder till andningsstillestånd och cirkulationsstopp. Efter att döden förklarats med indirekta tecken, följer en no-touch period, där ingen rör patienten, varefter donationsproceduren kan påbörjas. Proceduren vid en uDCD donation i Spanien kräver att åtgärder utförs på den potentiella givaren, innan man utrett om samtycke finns, vilket ej är lagligt i många länder. Den förlängda tid som processen ändå innebär med den spanska modellen, innebär att det föreligger en ökad risk för att organet inte startar alls (PNF-primary non function), eller uppvisar fördröjd funktionsstart (DGF-delayed graft function) med dialys första veckan. Långtidsresultat har dock visat sig goda.
Resultat ska verifieras på människa
Vi har nu med ny teknik i stordjursförsök på gris visat att njurfunktion i njurar som legat i en avliden griskropp i fyra timmar kan återställas och ge samma funktion vid tre månader som transplantation med levande givare. I en nyligen påbörjad studie i Göteborg ska resultat från djurförsök verifieras på människa. Del I av studien innebär att humana njurar från uDCD patienter perfunderas efter protokoll använt på gris. Studien är en akademisk studie som ej rubriceras som läkemedelsprövning eller som prövning av medicinskteknisk utrustning, och använder, så vitt vi förstått, EU:s direktiv MDR artikel 5.5 för första gången i Norden, för att visa att metoden fungerar på människa.
En detaljerad informationsplan har utarbetats och genomförts, liksom en riskanalys enligt Sveriges Kommuner och Regioner (SKR). Projektet innefattar företrädare för ambulans, akutmottagning, Regionalt Donationscenter-Väst (RDC-Väst), Patientförening, HLR-råd, Intensivvård, operation samt Transplantationscentrum.
Dödförklaring utgör startskott för utredning
Centralt är att dödförklaringen utgör startskott för utredningen. En beskrivning av hur information till anhöriga ges, finns framtagen och samtal om donation utförs av ledningsläkare vid akutmottagning samt donationsansvarig sjuksköterska (DOSS), ansluten till RDC-väst, 30 minuter efter konstaterat dödsfall. Organ omhändertas endast där anhöriga går med på att det bedrivs en studie (annat ändamål). I likhet med annan donation på IVA erbjuds anhöriga återkoppling.
En gräns på två timmar, innan kall lösning förs in i bukhålan efter att samtycke inhämtas är satt, i likhet med de prekliniska studierna. Bedömning från ledningsläkare är att anhöriga är väl medvetna om allvaret i samband med cirkulationsstopp eftersom de ofta medföljer under ambulansfärd, observerar behandlingen på intaget och därmed förstår att personen avlidit. Samtal görs först 30 min efter dödsfallet konstaterats, under vilken tid ingen åtgärd utförs på den avlidne.
Samtycke ska nås inom två timmar
Skulle den situationen uppstå att samtycke ej nås inom två timmar, kommer processen avbrytas. Om samtycke fås, erbjuds anhöriga att se avlidne innan den förs till operation för kylning och påföljande organuttag.
Njurarna tas ut senast fyra timmar efter förklarat dödsfall, och behandling påbörjas inom fyra och en halv timme efter döden. Trombolytisk behandling ges till njurarna varefter sekventiell ex-vivo perfusion utförs, först kallt (15 °C) med oxygenerad lösning utan erytrocyter under tre timmar, och därefter med oxygenerad perfusion med erytrocyter vid 32 °C.
Resultatet utvärderas med hjälp av resistens, flöde och utseende efter avslutad perfusion. Njurarna kommer analyseras histologiskt och jämföras med prekliniska data. Vid lyckade försök söks nytt etiskt tillstånd för del II av studien, som innebär att njurarna faktiskt transplanteras på människa.
Av Michael Olausson, professor i transplantationskirurgi och överläkare, Sahlgrenska universitetssjukhuset
Foto: Sahlgrenska universitetssjukhuset
