Att få hemodialys tre till fem gånger i veckan med två nålar innebär fler än 300 punktioner per år i patientens AV-fistel. För att minimera risken för skador på kärlaccessen  och säkerställa så lång AV-fistelöverlevnad som möjligt är det viktigt att nålen hamnar rätt i kärlet. Multisjuka dialyspatienter i stigande ålder leder till att andelen ”svårpunkterade” AV-fistlar blir allt fler. En ultraljudsstyrd punktion i nyanlagda eller komplicerade accesser kan ge färre antal komplikationer vilket kan leda till att accessen fungerar längre eller patienten kanske slipper en central dialyskateter.

Ultraljudsstyrd punktion

På Dialyspraktiken Dialysecentrum am Stift in Koblenz i Tyskland som är privat och drivs av fyra läkare behärskar samtliga dialyssjuksköterskor och dialysläkare att punktera med ultraljud. Praktiken har 145 patienter och kan inte ta emot fler patienter – ryktet med ultraljudstyrd punktion leder till att kliniken är populär hos patienterna. Antalet sjuksköterskor är 20 och under ett arbetspass så startar en sjuksköterska vanligtvis 6 patienter – att jämföra med i Sverige där en dialyssjuksköterska startar 1–4 patienter under ett arbetspass.

Komplett utbildningsprogram

I början av 2000-talet började praktikens dialysläkare att själva utbilda sig i ultraljud och tog fram riktlinjer. Sedan 2009 erbjuder dialyspraktiken en strukturerad utbildning för nya sjuksköterskor utan dialys- eller punktionserfarenhet. Ett komplett utbildningsprogram har tagits fram som möjlig-gör ett lärande av punktionmed ultraljudäven för externa sjuksköterskor och läkare på 5–10 dagar. Sedan utbildningen infördes har praktiken märkt att genom ultraljudstyrd punk-tion så har accesskomplikationerna minskat. Med undantag av enstaka fall så har akuta operationer och accessrelaterade sjukhusinläggningar minskat. Endast ett fåtal av praktikens patienter har graft och ingen patient dialyseras via en central dialyskateter. Antalet patienter med RC/BC fistel är hög och följs av några patienter som har brachiobasilika AV-fistel. Hittills har en patient haft STEAL-symtom och övriga accesskomplikationer känner sjuksköterskorna endast till i teorin.

Fyra ultraljudsmaskiner

Samtliga läkare och sjuksköterskor kan säkert och snabbt punktera med ultraljud.Punktionstiden tar 1–2 minuter, beroende på personalens erfarenhet och punktionens svårighetsgrad.Praktiken har fyra ultraljudsmaskiner och drygt hälften av patienterna punkteras med ultraljud. De nya och oerfarna sjuksköterskorna använder sig oftare och hellre av ultraljudstyrd punktion än de mer erfarna. Hos cirka 20 % av patienterna är det endast möjligt att punktera med ultraljud-styrd punktion.

Accesser hos kärlkirurg

Patienternas accesser opereras hos en närliggande kärlkirurg och de flesta patienterna hade”lågflödesaccesser” vilket innebär att kärlkirurgen använder mindre kärl eller gör en mindre anastomos. Punktionsmetoden var ropeladder eller areateknik. Artärnålen sattes oftastretrograd mot flödet och även om patienten hade en underarmsfistel så sattes ofta vennålen på överarmen – för att undvika recirkulation. Flera patienter hade otransponerade brachiobasilika fistlar, där man punkterade i armvecket innan kärlet går djupare.

Det var verkligen fascinerande att se hur samtliga sjuksköterskor med hjälp av ultraljud snabbt punkterade dialysnålarna i dessa tunna, ibland djupt liggande kärl. Enligt deras egna undersökningar tog ultraljudstyrd punktion cirka 20 sekunder längre än vanlig punktion. Efter att under 15 dagar ha fått utbildning och haft en erfaren kollega bredvid sig så får sjuksköterskorna punktera klassisk och ultraljudstyrd punktion självständigt.

Fördelar med metoden

Fördelar som praktiken ser med ultraljudstyrd punktion är:

–Nålen placeras på en säker plats i kärlet, venklaffar, tromboser och kurvor kan undvikas.

–En säker punktion även i små kärl (2–3 mm) eller hos kärl som ligger djupare (1,5 cm).

–Förlängd punktionssträcka eftersom hela AV-fistelns längd kan användas.

–Det är även möjligt att ge tillbaka blodet i en normal ven.

–Korrektur av nålen.

–Fistelmognaden kan följas och förändringar kan upptäckas tidigt.

–Mindre smärtsam punktion vilket ger ett stort förtroende hos patienten

–Mer kunskap om fisteln ger säkerhet vid punktionen.

Praktiken ser även nackdelar med ultraljudstyrd punktion, det är ingen erkänd metod och sjukkassorna betalar ingen extra ersättning till praktiken. Den andel patienter som endast kan punkteras med ultraljudstyrd punktion kan ha svårigheter att åka på semester med dialys.

Mer kunskap om metoden

Syftet med mitt besök var att försöka hitta verktyg för att få fler sjuksköterskor att använda sig av ultraljudstyrd punktion i den kliniska vardagen på dialysenheten. Jag tänker att ett verktyg kan vara att inkludera strukturerad utbildning om ultraljud och ultraljudstyrd punktion redan i introduktionen för nya sjuksköterskor.Att använda sig av ultraljudstyrd punktion kräver utbildning och övning, man måste känna sig bekväm med ultraljudskärmen och veta vad man ser på skärmen, då kan det bli en säker punktion.

Text & foto Frida Fondelius