Avstötningar av transplantat är en av de viktigaste komplikationerna efter en njurtransplantation. Borderlineavstötning är en avstötningskategori vars kliniska relevans inte är helt tydlig. Trots att diagnosen är vanlig saknas konsensus kring när behandling är motiverad.
Avstötningar av njurtransplantat diagnostiseras genom en transplantatbiopsi och klassificeras enligt det internationella systemet Banff. Biopsin kan utföras vid klinisk misstanke om avstötning, exempelvis vid stigande kreatinin eller ökat proteinläckage i urinen, eller som en planerad protokollbiopsi hos patienter utan tecken till avstötning. Borderlineavstötning utgör en egen kategori enligt Banff-systemet och kännetecknas av lindrig interstitiell inflammation och tubulit men utan de förändringar som krävs för diagnosen akut cellulär avstötning. Diagnosen kallas därför även “misstänkt akut cellulär avstötning”. Kriterierna för borderlineavstötning har ändrats genom åren, kategorin gjordes bredare mellan 2005-2019 vilket gav utrymme för mer varierad klinisk tolkning. Den aktuella definitionen fastställdes 2019 och gjorde kategorin snävare på nytt. Den kliniska betydelsen och den optimala handläggningen är dock fortfarande omdiskuterad.
Hur vanligt är det?
Den rapporterade incidensen av borderlineavstötning varierar betydligt mellan studier. Variationen kan delvis förklaras av om biopsierna gjorts på klinisk indikation eller som protokollbiopsier, men också av vilken Banff-definition av borderline som använts. I studier med den snävare Banff-definitionen rapporterades en incidens på ca 23% bland indikationsbiopsier och upp till 32% bland protokollbiopsier (Matoza et al, 2008) (Masin-Spasovska et al, 2005). När man jämförde den breda Banff-definitionen av borderline med den nya avgränsade definitionen i en studie på protokollbiopsier minskade incidensen från 23% till 7% (Seifert et al, 2021).
Behandling
Borderlineavstötningar brukar behandlas med intravenösa steroidpulsar, förstärkt grundimmunosuppression eller en kombination av båda. Dessa behandlingar medför också risk för potentiella biverkningar, som ökad infektionsrisk och magsår. Det finns inte någon tydlig konsensus kring hur borderlineavstötningar bör hanteras, studier som undersökt utfall av behandling kontra exspektans är inte samstämmiga. Det finns studier på både protokollbiopsier och indikationsbiopsier som inte påvisat någon signifikant skillnad i transplantatfunktionsutfall vid behandling eller exspektans, men också studier som påvisat det motsatta (Matoza et al, 2008) (Palmisano et al, 2024). Även reviewartiklar drar olika slutsatser kring behandlingsval. Vissa rekommenderar behandling av borderlineavstötning som diagnostiseras i indikationsbiopiser men inte protokollbiopsier, andra menar att behandling förbättrar återhämtning av transplantatfunktion men att det fortfarande är oklart vilka patienter som har störst nytta av den. Samtidigt betonar flera studier att evidensläget är begränsat och att handläggningen därför bör individualiseras utifrån den kliniska situationen (Beimler & Zeier, 2009) (Park & Friedewald, 2020).
Således finns det ett behov av ytterligare studier för att bättre definiera den kliniska betydelsen av borderlineavstötning, både avseende incidens och vilka patienter som har nytta av behandling.
Planerad studie
Vid Skånes universitetssjukhus genomförs just nu en retrospektiv studie för att undersöka incidens, handläggning och utfall vid borderlineavstötning efter njurtransplantation. Studien omfattar 381 patienter som genomgått njurtransplantation mellan 2020-2025, med totalt 288 transplantatbiopsier för analys. Genom journalgranskning beräknas incidens av borderlineavstötningar i gruppen, samtidigt som transplantatfunktionen jämförs mellan behandlade och obehandlade patienter. Studien inkluderar även analys av patient- och donatorskaraktäristika samt transplantatrelaterade faktorer, i syfte att identifiera subgrupper med olika prognos eller behandlingsnytta.
Tidiga resultat
Tidiga resultat från studien visar en total incidens av borderlineavstötning på 20% i studiepopulationen. Av 75 st. borderline avstötningar hade 52 st. behandlats med steroidpulsar och 22 st. hade inte fått någon behandling. Vid jämförelse mellan grupperna sågs ingen statistiskt signifikant skillnad avseende njurfunktion vare sig en vecka eller tre månader efter diagnosen, gruppernas utfall var dessutom procentuellt likartade. Resultaten bör dock tolkas med försiktighet eftersom analyserna är preliminära. Fortsatta analyser ska undersöka om det finns kliniska eller histopatologiska subgrupper som har större nytta av behandling respektive exspektans.
Av Johanna Melander, leg läkare, transplantationsenheten SUS Malmö
Foto: Adobe stock, privat
Källor:
Matoza, J. R., Danguilan, R. A., & Chicano, S. (2008). Impact of Banff borderline acute rejection among renal allograft recipients. Transplantation proceedings, 40(7), 2303–2306. https://doi.org/10.1016/j.transproceed.2008.07.004
Masin-Spasovska, J., Spasovski, G., Dzikova, S., Petrusevska, G., Dimova, B., Lekovski, Lj., Popov, Z., Ivanovski, N., & Polenakovic, M. (2005). The evolution of untreated borderline and subclinical rejections at first month kidney allograft biopsy in comparison with histological changes at 6 months protocol biopsies. Prilozi, 26(1), 25-33. PMID: 16118612.
Seifert, M. E., Agarwal, G., Bernard, M., Kasik, E., Raza, S. S., Fatima, H., Gaston, R. S., Hauptfeld-Dolejsek, V., Julian, B. A., Kew, C. E., Kumar, V., Mehta, S., Ong, S., Rosenblum, F., Towns, G., & Mannon, R. B. (2021). Impact of Subclinical Borderline Inflammation on Kidney Transplant Outcomes. Transplantation direct, 7(2), e663. https://doi.org/10.1097/TXD.0000000000001119
Palmisano, A., D’Angelo, M., Gandolfini, I., Delsante, M., Rossi, G. M., Gentile, M., Fiaccadori, E., Cravedi, P., & Maggiore, U. (2024). Borderline rejection: To treat or not to treat? Transplant immunology, 84, 102047. https://doi.org/10.1016/j.trim.2024.102047
Beimler, J., & Zeier, M. (2009). Borderline rejection after renal transplantation–to treat or not to treat. Clinical transplantation, 23 Suppl 21, 19–25. https://doi.org/10.1111/j.1399-0012.2009.01105.x
Park, S. H., & Friedewald, J. J. (2020). Are borderline changes real rejection? Current viewpoints. Current Opinion in Nephrology and Hypertension, 29(6), 656-662. https://doi.org/10.1097/MNH.0000000000000648
