I Sverige är buttonhole den vanligaste sticktekniken som används på våra dialysmottagningar (84 procent). Detta trots att man i flera av riktlinjerna som finns i världen i stället rekommenderar sticktekniken rope ladder och hänvisar till att det finns en ökad risk för infektioner om buttonhole används.

Studier har visat att det går att förebygga accessrelaterade infektioner vid sticktekniken buttonhole genom bl. a utbildning i hygienrutiner vid kanylering, att sårskorpan tas bort innan dialysnålen förs på plats och att desinfektion av instickstället görs både före och efter skorpborttagning.

Typen av desinfektionsmedel som används kan också ha betydelse. I en belgisk studie som undersökt en kliniks accessinfektioner under 22 år, såg man hur infektionsantalet sjönk efter att bl. a desinfektionsmedlet bytts från povidon-jod till klorhexidinsprit. Det finns även exempel från svenska dialysmottagningar där man sett fler fistelinfektioner under tider då det varit brist på klorhexidinsprit och desinfektion i stället skett med etanol.

Klorhexidinsprit förstahandsval

I Sverige används klorhexidinsprit 5 mg/ml som förstahandsval vid desinfektion före stick i AV-fistel. Vid brist eller allergi rekommenderas i stället någon form av etanol 70 procent. Det råder dock osäkerhet kring om det finns skillnader i effektivitet mellan dessa två desinfektionsmedel då de används före kanylering av AV-fistel. För att undersöka detta genomförde vi nyligen en studie där vi ville undersöka vilket av desinfektionsmedlen som hade bäst effekt. Vi passade även på att undersöka hur armtvätt med tvål och vatten påverkar effekten av desinfektionen.

20 patienter från en njurmedicinsk klinik provtogs vid 4 olika dialyser efter att ha desinficerats med antingen etanol eller klorhexidinsprit. Detta i kombination med eller utan armtvätt. Vi forskare tog sedan odlingar från normalfloran före desinfektion, direkt efter desinfektion samt 2 och 4 timmar efter desinfektion. Provtagning och desinfektion genomfördes i samband med patienternas ordinarie dialysbehandling. Patienternas AV-fistelfria arm användes. I samband med dialysstart samlades även de bortpetade sårskorporna från stickkanalerna in för kontrollodling.

Tillfällen med bakterier efter etanol

Direkt efter desinfektion med etanol fanns det kvar bakterier på huden vid 7 av 65 tillfällen (10,8 procent) och efter desinfektion med klorhexidinsprit fanns bakterier kvar vid 1 av 69 tillfällen (1,4 procent). Armtvätt med tvål och vatten minskade tydligt antalet bakterier på huden före desinfektion. Direkt efter desinfektion var dock antalet bakterier 0 oavsett om armen tvättats före eller ej. Odlingarna visade dock att bakterieantalet på huden växte tillbaka fortare om desinfektion kombinerades med armtvätt och tydligast blev denna återväxt då etanol användes som desinfektionsmedel.

Studien kunde även visa att efter en första desinfektion (med klorhexidinsprit) innehöll fortfarande drygt hälften av sårskorporna bakterier från patienternas normala hudflora. De vanligaste bakterierna som återfanns, i såväl normalfloran på huden som i sårskorpan, var Staphylococcus epidermis, Staphylococcus hominis och Micrococcus luteus. Hos de patienter som provtogs fanns även hos drygt hälften, vid något eller flera av tillfällena, Staphylococcus aureus.

Klorhexidinsprit är effektivare

Studien kan således konstatera att klorhexidinsprit är effektivare än etanol som desinfektionsmedel. Denna skillnad kan ha betydelse vid buttonhole där det är av stor vikt att bakterier från huden inte förs in i den upparbetade stickkanalen. Vid rope ladder och area puncture, då nya hål sticks vid varje dialys, kan desinfektionsmedlets effektivitet ha lägre betydelse, och etanol därför vara tillräckligt. Detta kan till exempel bero på att hel hud är lättare att desinficera än hud där det finns veck, små sårskorpsrester och gropar där bakterierna kan gömma sig. Vid brist på klorhexidinsprit, eller då etanol behöver användas av andra skäl, bör därför annan stickteknik än buttonhole övervägas. Genom att då välja en stickteknik där nya hål sticks vid varje dialys minskar infektionsrisken för patienten.

Tvätt kan späda ut

Att tvätta armen före desinfektion rekommenderas i flera riktlinjer runt om i världen. Det finns dock en europeisk riktlinje gällande hygien vid dialys där man tvärtom avråder från armtvätt med tvål och vatten i samband med desinfektion inför kanylering. Författarna av riktlinjen motiverar det med att tvätten gör att huden blir fuktig vilket späder ut desinfektionsmedlet. Resultaten från vår studie verkar gå i linje med denna riktlinje. Vi vill dock framhålla att avstå från armtvätt direkt i anslutning till dialys inte är detsamma som att inte tvätta armen. Synlig smutsig arm behöver tvättas innan desinfektion och den vardagliga hygienen av armen sköts med fördel i hemmet utifrån patientens ordinarie hygienrutiner.

Av Karin Staaf

Specialistsjuksköterska medicin, doktorand, Dialysmottagningen i Motala

Njurmedicinska kliniken US, Region Östergötland

karin.staaf@regionostergotland.se

 Foto Lars Hejdenberg

Referens: Staaf, K., Scheer, V., Serrander, L., Fernström, A., & Uhlin, F. (2025). Disinfection with chlorhexidine is more effective than ethanol for buttonhole cannulation in arteriovenous fistula: a randomized cross-over trial. BMC nephrology, 26(1), 402. https://doi.org/10.1186/s12882-025-04230-z