SNR Access årsrapport ger en bild av hur det ser ut nationellt. Jämför era data och använd registret för kvalitetsuppföljning.

I SNR access registreras alla dialysaccesser, både för hemodialys (HD) och peritonealdialys (PD). En stor fördel då vi får en överblick över en patients hela accesshistorik då dialysformer kan variera under åren.

Året som gått HD access

En sjunkande trend ses de senaste åren från 850 anlagda fistlar 2018 till 715* under 2021. Allt färre patienter startar dialys med en fungerande fistel, 2018 en tredjedel, de efterföljande åren en fjärdedel. Detta trots  att ett ökande antal fistlar anläggs på patienter i predialys fas, under 2021 40 %. Fram till i december har 31 % av anlagda fistlar 2021 intervenerats som första åtgärd, endovaskulärt (vanligast) eller öppet och 29 % avslutats. Flest fistlar avslutas då de inte har funktion men en relativt stor andel 40% då patienten avlidit. Två patienter har inte önskat använda fungerande fistel.

Nationell jämförelse

Att planera med hänsyn till förväntat överlevnad kan vara svårt, det krävs uppföljning för att hitta de fistlar som kan åtgärdas innan de ockluderar. Att rätt patient får rätt access i tid är en utmaning. Det ser mycket olika ut i landet vid en nationell jämförelse, på 17/56 kliniker startar alla patienter sin första hemodialysbehandling med en CDK, högst andel med fistel har Karlstad 54%, färre än internationella rekommendationer på minst 60%. Tyvärr ökar risken för försämrad fistelfunktion om patienten före anläggning har en CDK, oavsett om fisteln anläggs på samma sida eller inte.

Individualiserad bedömning

Nya guidelines förespråkar en individualiserad bedömning för val av lämpligaste dialysaccess, begreppet ”Fistula first” är inte lika aktuellt, men för många patienter är dock en fistel att föredra på grund av lägre infektionsrisk och i observationsstudier associerat med högre överlevnad. En CDK kan vara bästa alternativ för en del patienter, men det ser mycket olika ut bland landets dialysenheter, oklart om det är grundat på denna bedömning eller om orsaken är brist på planering eller resurser. Registret erbjuder en möjlighet att närmare granska detta med en färdig rapport ”Typ av access vid hemodialysstart” som kan användas som underlag för genomgång och analys.

Årlig tvärsnittsundersökning

Vid den årliga tvärsnittsundersökningen anges typ av access, även om första access är en CDK så får många patienter senare en annan access, i riket hade 60% fistel som dialysaccess, flera enheter över 80 %, högst Trelleborg 87% men det är också enheter där över hälften av patienterna har CDK som access (figur1).  Registrets bevakningslistor kan användas för att få registreringarna så korrekta som möjligt, särskilt om man inte tycker att siffrorna för enheten stämmer. Kanske har man missat en fistels funktionsstart?

PD access under året som gått

Sedan 2016 har vi registrerat data för PD accessen och ser i registret att det finns skillnader mellan landets olika enheter exempelvis vid val av operationsmetod, likaså möjligheter för akut anläggning av en PD kateter. En välfungerande PD access är en förutsättning för framgångsrik behandling. Under året anlades 570 PD katetrar, den vanligaste operationsmetoden var laparotomi i närmare hälften av fallen. Den laparoskopiska metoden har ökat från en av fem till en av tre inläggningar. Fördelarna med denna teknik är ett mindre operationssnitt, möjlighet till samtidig lösning av adherenser och eventuella åtgärder av oment. Laparotomi kräver operationssal, perkutan teknik är mindre resurskrävande men medför större risk för otillfredsställande kateterläge särskilt för tidigare bukopererade eller överviktiga patienter. Det var ingen större skillnad mellan metoderna vid jämförelse av funktionsstart; registrerad funktionsstart innebär att katetern kan tas i bruk som tänkt.

Infektionsbetingade problem

Majoriteten av problemen är infektionsbetingade, både i samband med inläggning, under behandling och övergång till HD. På den egna enheten rekommenderas enligt behandlingsriktlinjer att den egna infektionsfrekvensen fortlöpande utvärderas och då är registret en god hjälp. Exit-site infektioner inom 30 dagar är inte ovanlig, det förekommer vid 23 % av alla inläggningar. Peritonitfrekvensen för riket var 34,8 månader mellan peritoniter och 0,3 peritoniter/ patient år, vilket understiger internationella rekommendationer på högst 0,5.  Det finns flera orsaker till att PD behandling inte fungerar, den vanligaste orsaken för övergång till HD var även infektion, därnäst lågt clearance (figur 2).

Nyheter SNR Access

Vi har möjlighet i registret att följa infektionsfrekvens både för CDK och för fistlar, en nyhet är att vi får separerat det totala antalet dagar från anläggning och antalet dagar i hemodialys i fasta rapporter. Antalet registrerade infektioner både lokala och sepsis fås fram i komplikationer och divideras med antalet CDK och fisteldagar. Notera när ni tar fram diagrammen att det kan vara en större skillnad än förväntat mellan antalet CDK dagar och antal dagar i hemodialys, en orsak kan vara missade registreringar av avslut. Ett exempel på detta kan vara en patient som blir transplanterad, det är sällan en CDK kvarligger längre tid. Skillnaden mellan totalt antal fisteldagar och fisteldagar i hemodialys kan förväntas vara större då en del anläggs före dialysstart (figur 3). I enhetens rapport finns en patientlista som kan kontrolleras och registreringar korrigeras.

Ny medlem i SNR styrgrupp med delat ansvar för SNR Access är Frida Fondelius accesskoordinator i Malmö.

* efterregistreringar medför högre antal jämfört med publicerad årsrapport

SNR Access årsrapport illustrationer

 

Av Gunilla Welander, styrelseledamot SNR