Efter många år som revisor, styrelsemedlem, vice ordförande och nu senast två år som ordförande i SNF, är det dags att tacka för mig med en sista krönika. Totalt har det blivit ett tiotal krönikor i Dialäsen om vitt skilda ämnen under de senaste åren. Här bjuds på en kort sammanfattning av mina skrifter under de fyra år som jag varit vice ordförande resp. ordförande för SNF.

I min första krönika, nov 2019, beskrev jag min syn på njursjukvården idag och mina förhoppningar om framtiden. Bland mycket annat skrev jag följande:

”Att förebygga tilltagande njursvikt är essentiellt, ju tidigare desto bättre. Därför måste vi, tillsammans med primärvården, bli bättre på att tidigt identifiera individer som löper risk för detta. Detta gäller kanske särskilt patienter med diabetes och njursjukdom, där redan stora framsteg har gjorts, men även i varierande omfattning vid alla andra njursjukdomar.

Några enkla laboratorieanalyser är allt som krävs; urinsticka/urinprov för att identifiera proteinuri/hematuri och ett kreatinin- eller ett cystatin C-värde, samt kontroll av blodtrycket. Därefter kan vi sätta in alla de åtgärder som vi idag, och framdeles, anser vara viktiga för att förebygga fortsatt utveckling av njursjukdomen. Initialt måste detta ske inom primärvården, men i rätt tid även inom ramen för sjukhusbaserad njurmedicinsk öppenvård. Det finns tillräckligt med bevis för att detta lönar sig.”

Nu har det gått fyra år och utvecklingen inom behandling/förebyggande av kronisk njursvikt har genomgått dramatiska förändringar där samarbetet med primärvården kommer att vara den viktigaste framgångsfaktorn.

Covid-19 och vaccineringen

”Primum, non nocere” döpte jag en krönika till som handlade om covid-19 och vaccination och publicerades i början av 2022. I denna krönika skrev jag bland mycket annat: ”Istället för att lyssna på officiellt validerad kunskap har vissa i stället valt att ”forska lite själv”, vilket verkar innebära att man söker information på sajter som inte bygger på vetenskap eller beprövad erfarenhet, samtidigt som en skrämmande faktaresistens visar upp sig i hela sin torftighet.” Idag kan konstateras att över 6 miljoner människor i hela världen har avlidit p g a covid-19, varav fler än 18 000 i Sverige. I skrivande stund uppmärksammas vi på att sjätte vågen av covid-19 nu är här och att allt fler med covid-19 vårdas på sjukhus i Östergötland.

Långt före sin tid

Det är naturligtvis oklart vad Nils Alwall skulle ha intagit för ståndpunkt men … eftersom han i flera avseenden låg långt före sin tid hade han sannolikt välkomnat vaccin mot Covid-19. I min krönika om Nils Alwall (Dialäsen 4, 2021) ställde jag bl. a frågan ”Vad är det som gör Nils Alwall så unik?” Här följer ett par orsaker:

• ”Ultrafiltration (UF). För första gången kunde Nils Alwall beskriva och åstadkomma UF med hjälp av hydrostatiskt tryck – således konvektiv dialys och bortförskaffande av överskottsvätska. Detta var en värdefull utveckling från den dessförinnan enda rådande möjligheten, dialys via diffusion. I samband med införandet av UF fastslog Nils Alwall även att vägning av patienten är en enkel och viktig metod för att kontrollera kroppens vätskemängd … en självklarhet idag men något som vi ändå måste påminna om alldeles för ofta, särskilt när det gäller icke-dialyspatienter.
• Nils Alwall var först med att ange principen för den arteriovenösa shunten, ett sätt att möjliggöra upprepad dialys. Detta gjorde han redan 1948 men tekniken slog inte igenom förrän Belding Scribner återlanserade shunten i början av 1960-talet, nu med en teflonslang mellan artär- och vennålen vilket innebar att blodet inte koagulerade så lätt. Lite senare på 60-talet lanserades en ännu bättre teknik av Cimino och Brescia, den s k AV-fisteln.
• Dialysmottagningen i Lund, som Nils Alwall grundade, var den första dialysenheten i världen.”

Nordiska Njurdagar i Odense

En annan krönika ägnade jag åt Nordiska Njurdagar i Odense 2022, där vi bland mycket annat fick höra en föreläsning med ett intressant tema, som handlade om ”kärlkalcifikation i allmänhet men med särskild inriktning mot ”Calciprotein Particles” (CPP) och ”Calcification Propensity”. Det sistnämnda uttrycks som T₅₀(min) där ett lågt värde antas indikera ökad risk för kardiovaskulär mortalitet. T₅₀-värdet är ett mått på ”mognadstiden” för CPP, dvs hur lång tid det tar för calciprotein-partiklar att transformeras från ”snälla” (primära) till ”elaka” (sekundära). Ju snabbare detta sker desto sämre endogen försvarskapacitet mot ateroskleros och kalk-fosfat utfällningar anses man ha.”

Faktum är att detta verkligen förefaller återspegla sig i den kliniska verkligheten för patienter med kronisk njursjukdom, i form av en association mellan ”mognadstiden” för CCP och ökad mortalitet.

Ny ordförande i guidelinesutskottet

I Dialäsen 6, 2020 skrev jag om det viktiga arbetet inom SNF:s guidelinesutskott eftersom det hade fört en lite ”tynande” tillvaro ett tag:

”Vi inom styrelsen för SNF har nu en tid diskuterat Guidelinesutskottets vara eller icke vara, eftersom ingen ny ordförande kunnat utses och aktiviteten varit ganska låg, ofta med hänvisning till tidsbrist. Vi har också en känsla av att de riktlinjer som redan finns (https://njurmed.se/rad-riktlinjer/) ibland är rätt dåligt kända. Vi inom styrelsen för SNF tycker dock att någon form av guidelinestolkning ur ett svenskt perspektiv skulle kunna fylla en viktig uppgift. Frågan är i så fall, under vilka former?”

Efter detta har en ordförande utsetts och arbetet i utskottet är nu mycket aktivt och fruktbart. Pågående och nyligen avslutat arbete inkluderar kommentarer kring blodtrycksbehandling hos patienter med kronisk njursjukdom, diagnos och behandling av osteoporos vid avancerad njursvikt, riskbedömning och hantering av antikoagulantia vid njurbiopsi av nativa eller transplanterade njurar, synpunkter & råd för utredning och behandling av uremisk klåda samt kompletterande guidelines kring kontrastnefropti, med ett mer njurmedicinskt perspektiv. Ett arbete om riktlinjer avseende när och hur genetisk diagnostik ska/kan användas vid njursjukdom, har också inletts.

Assisterad PD

Jag har i två krönikor även berört assisterad PD:

”När det gäller assisterad PD så råder oförändrat varierande förutsättningar i landet, delvis p.g.a. att kommunaliseringen av hemsjukvården nått olika långt inom olika kommuner. PD i sig är fortsatt ett förstahandsalternativ vid start av dialys – när så är möjligt.”

I den andra krönikan liknade jag assisterad PD vid ”Elefanten i rummet”, ett bildligt uttryck för något som är påtagligt för alla människor i en grupp, men som man undviker att prata om” (Wikipedia), vilket tyvärr ibland kan appliceras på assisterad peritonealdialys. Alla vet att det ibland är det bästa för den enskilda patienten, men ändå på flera håll är det svårt att kommunicera kring detta, ofta med hänvisning till kostnader och bristande kompetens inom den kommunala hemsjukvården. Detta är märkligt, då det sedan långt innan hemsjukvårdsreformen har funnits (och finns) regioner som har ett utmärkt samarbete med kommunerna – som ansvarar för det praktiska genomförandet men naturligtvis med backup från respektive sjukhus/PD-mottagning.

Principer för kloka kliniska val

Öka kvaliteten inom njurmedicin med ”Kloka kliniska val” var rubriken på en krönika som publicerades i Dialäsen 2, 2023.

Detta mot bakgrund av att ”det finns studier som visar att upp mot en tredjedel av undersökningar, behandlingar och procedurer inte tillför värde till patienten, utan till och med utsätter patienten för risker, stress och skada.

Kloka kliniska val bygger på 6 principer:

• Leds av professionen.
• Tydlig inriktning på att öka vårdkvalitet och förhindra skada. Fokus är ökad kvalitet och minskade skador i vården, snarare än besparingar.
• Multidisciplinärt
• Fokus på kommunikationen mellan sjukvårdspersonal och patient.
• Transparent gällande såväl process som underliggande vetenskap och evidens.”

 Man kan idag konstatera ett alltmer ökande intresse för kloka kliniska val i Sverige och inom det njurmedicinska området pågår fortlöpande en diskussion om hur vi bäst ska gå vidare med detta arbete.

Vårmöten och Njurdagar

I övriga krönikor har jag bl. a berört frågan ”Hur och när känner man att man har njursvikt?” där svaret delvis står att finna i CKD-AWARE studien, som nu är publicerad i Journal of Public Health, 2023, samt tillkomsten av det svenska, nationella vårdprogrammet för kronisk njursjukdom. Uppdatering av vårdprogrammet pågår och bör vara klar i början av 2024.

Slutligen har både ett inställt och ett genomfört vårmöte i Göteborg kommenterats i krönikor liksom även Nordiska Njurdagar i både Reykjavik och Odense (se ovan), vars krönika avslutades med ett citat från H. C. Andersen; ”At leve er ikke nok. Solskin, frihed og en lille blomst må man ha”.

Tack för mig, och tack till er alla, för en resa så rik och minnen som ej falla!

Av Anders Fernström f.d. ordförande SNF

Foto Ulrika Efthamre