En lyckad organtransplantation leder till en vinst för patienten i form av förbättrad överlevnad och livskvalitet. När man arbetar med patienter som gått i dialys eller haft njursvikt och fått ett fungerade njurtransplantat så får man ofta förmånen att bevittna patienters beskrivning av hur livet klarnat upp. Många upplever att tankeförmågan förbättras när njursviktens påverkan på kognitiva förmågor och koncentrationsförmåga upphör.

Vår kognitiva förmåga ligger högt upp på listan över önskade bibehållna resurser och påverkar livskvalitéten på ett konkret och direkt sätt för de allra flesta.

Men alla organtransplantationer är inte solskenshistorier och ibland uppstår inte bara en utan flera komplikationer som försämrar livskvaliteten på andra sätt. Oftast finns framgångsrika behandlingar att erbjuda vid komplikationer såsom infektioner, förhöjt blodsocker, avstötning eller blödning. Men komplikationer påverkar patienten negativt och ibland kan de första månaderna kännas tunga efter en njurtransplantation. Då är det sjukvårdens uppgift att erbjuda bästa möjliga behandling och att tillsammans med anhöriga stötta och peppa under en tung tid som allt som oftast brukar bli bättre 3-6 månader efter njurtransplantation.

Mycket bra resultat

Idag fungerar >95% av alla njurtransplantat 1 år efter transplantation i Sverige, vilket är ett mycket bra resultat, också vid internationell jämförelse. Vi bör vara stolta över resultatet som är lika bra vid alla fyra transplantationscenter i Sverige, bekräftat vid olika mätningar ^1,2. I början av 2000-talet genomfördes runt 300 njurtransplantationer varje år. Detta kan jämföras med 450 transplantationer före covid-19-pandemin år 2017-2019. Antalet transplantationer var rekordstort år 2019 med 467 transplantationer och år 2021 var antalet 439.

Men det betyder förstås inte att vi ska slå oss till ro. Över 600 patienter väntade på ett njurtransplantat i Sverige 1 januari 2023 och initiativ som STEP-programmet, STAMP och arbetet med DCD-donatorer är möjliga vägar till en ökad transplantationsfrekvens.

Ökat antal hos äldre

Vi behöver fortsätta arbetet med att möjliggöra så många transplantationer som möjligt, för att kunna erbjuda njurtransplantation till så många lämpliga patienter som möjligt. Orsaken är framförallt den förbättrade överlevnaden man ser jämfört med dialysbehandling ³.Under de senaste 20 åren har antalet njurtransplantationer ökat särskilt till äldre patienter såväl internationellt som nationellt. Det återspeglar en stigande medelålder i samtliga grupper som erhåller njurersättande behandling.

Ökad medelålder hemodialysgrupp

I hemodialysgruppen (HD) har medelåldern ökar från 60 till 67 år, i peritonealdialysgruppen (PD) från 57 till 66 år och i den transplanterade gruppen från 47 till 56 år mellan åren 1990 till 2021 ¹. År 2000 förekom inte njurtransplantationer överhuvudtaget hos patienter över 70 år i Sverige, vilket kan jämföras med att 10 % av de som njurtransplanterades år 2019 var över 70 år. Mediantiden på väntelistan var 10.7 månader hos patienter med PRA<80% år 2019 vilket betraktas som en kort tid, ur ett internationellt perspektiv.

Högre medelålder i Sverige

Medelåldern har ökat i Sverige under de senaste 50 åren. Det är därför naturligt att följa trenden att erbjuda aktiv behandling till allt äldre patienter, liksom man gör inom andra medicinska specialiteter. Den medicinska vården har förbättrats successivt inom områden som hjärtkärlsjukdom och cancer – de två vanligaste dödsorsakerna i västvärlden. Vi måste våga förändra vårt tankesätt när det gäller kronologisk ålder. Det gäller särskilt när den biologiska åldern avviker från den kronologiska.

 Större risker hos äldre

Vi vet att njurtransplantation till äldre patienter är förenat med något större risker för komplikationer jämfört med till yngre patienter. Immunförsvaret försämras när vi blir äldre, och balansgången mellan att ge för mycket och för lite immunsuppression kan vara svårare och vägen smalare hos äldre. Det ställer krav på oss inom professionen att vara extra noggranna och aktiva vid njurtransplantation till äldre. Patientöverlevnaden efter njurtransplantation är högre i samtliga ålderskategorier jämfört med att gå kvar i dialys³. I den äldre gruppen är förväntad överlevnad ungefär dubbel så lång i den transplanterade gruppen jämfört med i dialysgruppen. Den första tiden efter transplantation är dock förenat med något ökad risk för död jämfört med dialysbehandling, också hos äldre. Det är därför viktigt med adekvat uppföljningstid (>2 år) när man jämför överlevnad hos äldre njurtransplanterade med de som står kvar på väntelistan.

Verktyg kan bedöma prognos

I de fall där man är tveksam om patienten verkligen hinner dra nytta av en njurtransplantation pga hög ålder så finns det nu verktyg som kan hjälpa oss i bedömning av patienters prognos, som exempelvis Charlson Comorbidity index (CCI). Vi fann i en stor nationell studie av alla patienter över 60 år att CCI förutspådde risken för död med större precision än kronologisk ålder efter njurtransplantation, när man extraherade åldern som riskfaktor i indexet ^2,3.

Ej ökad väntelista

Glädjande ser vi att tiden på väntelistan inte har ökat (vid PRA<80%) de senaste 20 åren hos patienter över 18 år enligt data från SNR ¹. Detta talar för att vi inte behöver befara att njurtransplantation till äldre konkurrerar med transplantation till yngre patienter. Då man vanligtvis åldersmatchar organ med recipient i möjligaste mån finns det också organ som kan/bör användas till äldre recipienter med något kortare förväntad överlevnad jämfört med yngre. I en spansk studie visade man att njurtransplantation till mottagare över 60 år från äldre donatorer (>80år) innebar en påtaglig överlevnadsvinst för den njursjuka patienten ⁴ jämfört med att vara kvar på väntelista. Allra bäst förutsättning för patientöverlevnad hos äldre finns vid  levande njurdonation ^2,5 .

Stor ökning sedan år 2000

Sammanfattningsvis har antalet patienter med fungerade njurtransplantat ökat med 90% i Sverige sedan år 2000, och njurtransplanterade utgör nu 60% av den grupp som erhåller njurersättande behandling i Sverige. Under de senaste 15 åren har den årliga dödligheten i den transplanterade gruppen legat stabilt runt 3% trots att det skett en dubblering av antalet patienter som är över 60 år och som njurtransplanteras varje år. Det här är resultat som vi är stolta över och glädjs åt. Vi arbetar för att öka våra patienters överlevnad och livskvalité och sjukvårdens fokus bör alltid vara just det.

Sjukvårdens primära mål

Allra bäst är den sjukvård som fungerar så bra att den i största möjliga mån avvecklar behovet av sig själv. Produktion bör inte vara det enda nyckeltal som mäts inom sjukvården. Patienters överlevnad och livskvalité och hur vi optimerar det är sjukvårdens primära mål. Det vinner vi alla på även ur ett samhällsekonomiskt perspektiv.

 

Av Helen Erlandsson, Överläkare, PhD, ST-chef, Medicinsk enhet Njurmedicin, Karolinska Universitetssjukhuset

Foto: Karolinska Universitetssjukhuset

Källor:

1.Svenska njurregistrets årsrapport 2021. https://www.medscint.net/snr/rapporterdocs

2.Erlandsson H, Qureshi AR, Scholz T, Lundgren T, Bruchfeld A, Stenvinkel P, Wennberg L, Lindnér P. Observational study of risk factors associated with clinical outcome among elderly kidney transplant recipients in Sweden -a decade of follow up. Transpl Int. 2021 Nov;34 (11):2363-2370

3. Neild GH. Life expectancy with chronic kidney disease: an educational overview. Pedriatr Nephrol. 2017;32(2):243-8.
4. Arcos E, Pérez-Sáez MJ, Comas J, Lloveras J, Tort J, Pascual J, et al. Assessing the limits in kidney transplantation; Use of extremely elderly donors and outcomes in elderly recipients. Transplantation. 2020;104(1):176-83.
5. Gill JS, Schaeffner E, Chadban S, et al. Quantification of the early risk of death in elderly kidney transplant recipients. Am J Transplant. 2013;13(2):427-432.