I SNR Access registreras data för dialysaccesser. Från 2011 var registerdelen så gott som heltäckande nationellt, efter införandet av en gemensam inloggning för 10 år sedan underlättades registerarbetet och nu registrerar samtliga dialysenheter. Ursprungliga namnet DiAD har blivit SNR Access och sedan 2017 finns PD access. Aktuella nationella data finns på SNR hemsida under flik Publikationer – Årsrapport 2023, länk SNR årsrapport.  Att registrera tar tid – men det ger en god möjlighet för att följa den egna enhetens resultat/utveckling över tid samt hur den aktuella bilden ser ut; fördelning av accesstyper, komplikationer och utförda interventioner. Det kan bli en utgångspunkt för ett förbättringsarbete, ett kvitto på att man lyckats väl, eller som en grund för erfarenhetsutbyte mellan enheter. Följsamhet till guidelines kan vara värdefullt att utvärdera.

Hur kan registerdata följas upp i praktiken?

För att underlätta datauttag finns 11 fasta rapporter, där kan data för den egna enheten lätt kan tas fram. Rapporterna kan fås både som patientlistor och diagram. Det finns även bevakningslistor för att uppmärksamma saknade data. Exempel på användbara rapporter:

Rapport 1: Fördelning av aktuella accesstyper, i skrivande stund har 55 % av landets ca 3000 hemodialyspatienter någon typ av fistel som dialysaccess. Med fistel avses både nativa AV fistlar och arteriovenösa graft i denna text. Nya KDOQI guidelines 2019 har gått ifrån rekommendationen ”Fistula First”, istället förordas en individualiserad plan för njurersättande behandling och för val av accesstyp, dock är fortfarande fistel förstahandsval för de flesta patienter, detta på grund av lägre infektionsrisk. Andra riktlinjer är spanska (GEMAV) med mål minimum fistlar 75 % och UK Kidney Association 80%, i Sverige klarar enstaka enheter dessa mål.  Rapport 1 visar även patienter som har en CDK där det inte finns möjlighet till annan access, vilket i SNR anges som permanent CDK. En CDK där annan access planeras registreras som temporär i SNR – även om CDK är tunnelerad. Att registrera CDK som temporär eller permanent är ett utmärkt hjälpmedel för att hålla koll på vilka patienter som ska planeras för annan access. Det förhindrar att patienter dialyseras via en CDK under lång tid utan att de har utretts för att se om det finns möjlighet för fistel.

Om ni saknar patienter i listan så kan de återfinnas i bevakningslista 47: Aktuella HD patienter som saknar registrerad access. och uppgifter kan kompletteras. Tyvärr ser vi att flera patienter har registrerad hemodialysstart utan registrerad access.

Rapport 2: Typ av access vid hemodialysstart. Det krävs planering för att ha en fungerande fistel vid start av kronisk hemodialysbehandling, trots att så många som 80 % är kända som CKD patienter startades 70% via en CDK föregående år. Egna enhetens resultat tas fram i denna rapport 2. Nationellt ser vi en stor spridning mellan enheterna, en del lyckas bättre med planeringen av olika skäl beroende på arbetssätt och engagemang. Några enheter saknar anlagda fistlar i predialytiskt skede men har desto fler anlagda CDK. En sammanställning ses i Figur 1. Vid accessplaneringen finns det viktiga faktorer att ta hänsyn till, såsom bedömning av progresstakt av njursvikten och att ge tid för behov av eventuella interventioner för att få en fistel som fungerar för dialysstart. Föregående år behövde närmare hälften av alla anlagda fistlar åtgärdas efter anläggning, antingen endovaskulärt som var vanligast eller med öppen kirurgi. För att räkna fistel som första access krävs registrering av funktionsstart, det har varit krångligt men ska ändras.

Infektion, vanlig komplikation

Infektioner är en av de mest frekventa komplikationerna i samband med hemodialysbehandling och kan orsaka morbiditet och mortalitet.  Uppföljning av infektionsfrekvens rekommenderas som kvalitetsmått och SNR är ett utmärkt verktyg för detta. Antal fistel och CDK dagar finns i separata rapporter, infektionskomplikationer både lokala och sepsis kan registreras och infektionsfrekvens för den egna enheten tas fram. Vi måste registrera accessrelaterade infektioner i SNR, mindre än hälften av landets enheter har registrerat infektionskomplikationer. Punktionsrutiner och hygienrutiner kan ha betydelse och bör utvärderas.

Multidisciplinärt teamarbete

De flesta dialysenheter har numera accessronder, det kan se olika ut i landet men är i regel ett multidisciplinärt möte med kärl/transplantationskirurger, i många fall interventionister och ibland med deltagande från klinfysenhet. Detta samarbete är viktigt och återkoppling till teamet är ett bra verktyg för att utvärdera resultat och ta fram nya rutiner. Genom att använda fasta rapporter och valfria listor kan man kvalitetssäkra dialysaccesserna genom att man ta fram statistik över hur anlagda fistlar fungerar; hur många har intervenerats efter anläggning före funktionsstart, hur många används för dialys, resultat per kirurg, antal PTA och antal PTA per access, akuta eller planerade PTA, vilka reoperationer och nedläggningar som har utförts och varför (komplikation) samt akut eller planerat, vilken stickteknik som används och komplikationer kopplat till sticktekniken. I SNR finns varje patients accesshistorik sammanställd, ett hjälpmedel vid planering av åtgärd eller ny access.

Återkoppla till medarbetare

Powerpointbilder från årsrapporter finns att använda vid genomgångar på enheten, hittas på hemsidan efter Årsrapporter. En återkoppling av enhetens resultat till medarbetarna på dialysenheten kan skapa motivation och förståelse för registrets betydelse som kvalitetsverktyg. Att registrera I SNR innebär merarbete och det är viktigt att alla inblandade förstår att det är en del i ett förbättringsarbete.

• Följ oss på planerade webinarier, datum finns på SNR hemsida
• Svenska Accessmötet är framflyttat till våren 2025.

Av Gunilla Welander och Frida Fondelius