I en ny studie har man undersökt om ett blodprov kan ge information om hur mycket överskottsvätska en dialyspatient har i kroppen. Här skriver en av artikelförfattarna, Jenny Stenberg, om studien.

Vid sidan av min verksamhet som dialyssjuksköterska är jag doktorand på halvtid. Patienterna frågar mig ofta vad det är jag forskar om. Jag brukar förklara att min forskning handlar om torrvikter – om att bedöma kroppens vätskebalans och att vi i den senaste studien har undersökt om ett blodprov kan ge information om hur mycket överskottsvätska en dialyspatient har i kroppen. 

För att reglera dialyspatienters vätskebalans krävs ofta vätskedragning, ultrafiltration i samband med dialys. För att beräkna hur stor vätskevolym som ska dras har patienten en så kallad torrvikt som ska återspegla perfekt vätskebalans, men att hitta rätt torrvikt kan vara svårt. En för lågt satt torrvikt kan orsaka komplikationer i form av blodtrycksfall, muskelkramp och illamående under dialysbehandlingen. För högt satt torrvikt kan å andra sidan medföra kronisk övervätskning, vilket har negativ inverkan på hjärtfunktionen och blodkärlens status, orsakar inflammation och bidrar till försämrad överlevnadsprognos.

Använder bioimpedansteknik

På senare år har många dialysmottagningar börjat använda bioimpedansteknik för bestämning av torrvikt. Med hjälp av en svag ström i ett spektrum av 50 frekvenser mäts motståndet i kroppens olika vävnader. Metoden ger en uppfattning om fördelningen av fett och fettfri massa och beräknar mängden överflödigt vatten i kroppen genom att högfrekventa strömmar penetrerar cellmembranen och registrerar den intracellulära volymen (ICV) medan lågfrekventa strömmar i huvudsak rör sig extracellulärt. Om kroppsvattnet till oproportionerligt stor andel består av extracellulär volym (ECV), med hög kvot mellan ECV och ICV kommer apparaten att ge information om att individen är övervätskad. 

Problem med metoden

Ett problem med metoden är emellertid att den inte kan avgöra om denna extracellulära volym befinner sig i blodbanan eller fördelar sig i övrig vävnad. Trots att apparaten visar att en individ är övervätskad med flera liter kan intensiv ultrafiltration i samband med dialys leda till hypovolemi som yttrar sig som lågt blodtryck och symtom på undervätskning. Detta scenario kan bero på att för stor volym vätska avlägsnas på för kort tid eller på för höga doser av blodtrycksmediciner, men en annan förklaring kan vara försämrad nutritionsstatus. Vid undernäring minskar muskelmassan och därmed andelen aktiv kroppscellmassa. Således blir den intracellulära volymen mindre. Enkelt utryckt blir muskler vatten vid undernäring: kvoten mellan ECV och ICV ökar, men inte främst på grund av övervätskning med högre ECV utan på grund av minskad kroppscellmassa med lägre ICV. Ett blodprov som kunde mäta volymen i blodbanan skulle kunna underlätta bedömningen av hur stor vätskevolym som ska avlägsnas i samband med dialys.

Undersökning av blodprovet BNP

Det blodprov som vi har undersökt är brain natriuretic peptide(BNP). Det är en liten proteinkedja som är involverad i kroppens reglering av vätskebalansen. BNP frisätts från hjärtats kammare vid ökad volymbelastning och signalerar till njuren att öka utsöndringen av natrium och urin. BNP och dess inaktiva form NT-proBNP används för diagnosticering av hjärtsvikt, men det är svårbedömt hos personer med njursvikt eftersom den förväntade responsen i njuren är försämrad eller uteblir. Personer som behandlas med dialys har därför ofta ett förhöjt BNP-värde, men oavsett graden av njursvikt kommer BNP-nivån att påverkas av hur stor mängd som frisätts från hjärtat. BNP-koncentrationen i blodet beror alltså på graden av övervätskning.

Syftet med vår studie var att undersöka hur väl vätskebalansmätning med bioimpedansmätare överensstämmer med nivå av BNP i blodet. Vi undersökte 64 patienter i hemodialys med Fresenius mätare för kroppssammansättning, Body Composition Monitor (BCM), före dialysen mitt i veckan och tog samtidigt blodprov för analys av BNP. Vi fann då ett samband mellan övervätskning enligt BCM och förhöjt BNP. Med stöd i tidigare forskning satte vi gränsen för högt respektive lågt BNP till 500 pg/ml och fann en statistisk signifikant skillnad mellan graden av övervätskning i gruppen av individer med högt BNP (24 personer) och gruppen med lågt BNP (40 personer). Gruppen med BNP över 500 pg/ml var i medeltal övervätskade med 2,5 liter före dialys, medan gruppen med lågt BNP var övervätskade med 1,9 liter. De individer som hade högt BNP hade i jämförelse med den andra gruppen i medeltal högre ålder och högre CRP, men lägre nivåer av hemoglobin, albumin och BMI samt sämre handstyrka och mindre muskelmassa (LTM). Se vidare tabell 1. Fram träder alltså bilden av en grupp med äldre individer med sämre nutritionsstatus och tendens till inflammation.

Samband mellan BNP och övervätskning

Resultatet av vår studie bekräftar att högt BNP har samband med övervätskning, men det visade sig också att en inte obetydlig del av studiedeltagarna var övervätskade utan att BNP låg över gränsvärdet. Således kan ett lågt BNP inte utesluta förekomst av övervätskning. Den försämrade överlevnadsprognosen för individer med förhöjt BNP, som tidigare forskning har påvisat, kan förmodligen till viss del förklaras av högre grad av övervätskning, men den påverkas också av att dessa individer i medeltal är betydligt äldre samt har sämre nutritionsstatus och nedsatt hjärtfunktion. Vi följde upp studieresultatet genom att följa dem som hade högt BNP under sammanlagt nio dialysbehandlingar, fördelat på tre separata veckor. Vi fortsatte att mäta graden av övervätskning med BCM och att mäta BNP i blodprov för att se om markörerna samvarierar över tid på individnivå.

Studiens andra del med upprepade mätningar visade att variationen i BNP i förhållande till övervätskning var större mellan olika individer än från gång till gång hos samma individ, och att förändring i BNP-nivå till viss grad kunde förklaras av förändrad vätskestatus.

Ingen enkel lösning

Vi kan konstatera att BNP tyvärr inte är någon silver bullet– en enkel lösning på ett komplext problem – såsom ett blodprov som kan förklara precis hur mycket överskottsvätska en dialyspatient har. Däremot kan BNP vara ännu ett verktyg i arsenalen för bedömning av en individs vätskebalans. Så som har beskrivits tidigare är inte heller bestämning av kroppsammansättning med bioimpedans helt okomplicerad. Att BCM-apparaten påvisar övervätskning måste inte innebära att denna extra volym är möjlig att dra bort i samband med dialys, utan det kan i stället vara en indikation på undernäring. Det är viktigt att inse att BCM heller inte är någon silver bulletför bestämning av vätskebalans. Till exempel är euvolemi (OH = 0) inte alltid det optimala för en person som behandlas med hemodialys. Det är sedan länge känt att personer som behandlas med peritonealdialys (PD) tenderar att ha kvar en renal restfunktion, i form av viss urinproduktion, längre än de som behandlas med bloddialys. Kan en anledning vara att ultrafiltrationen inte är lika effektiv eller snarare lika intensiv vid PD som vid HD? 

Ibland kan olika tekniska hjälpmedel, blodprov och kliniska bedömningsmetoder ge motstridig information om vätskestatus, vilket ställer krav på behandlarens förmåga att tolka och framför allt att utifrån klinisk bedömning av patienten göra en bedömning av mätresultatens rimlighet. Bioimpedansapparater hjälper oss att förebygga övervätskningens negativa konsekvenser med mer precis bestämning av vätskestatus, men om vi samtidigt med viss övervätskning kan konstatera låga nivåer av BNP kan det ge oss stöd att ifrågasätta resultatet från BCM och tillåta en positiv vätskebalans med avsikt att värna renal restfunktion.

BNP indikerar övervätskning

Slutsatsen av studien är att vi inte kan ge svar på vilket BNP-värde en dialyspatient bör ha, men vi finner stöd för att högt BNP indikerar övervätskning och att BNP i viss mån samvarierar med individens förändrade vätskebalans. Detta i sin tur indikerar att BNP är en modifierbar markör som kan påverkas genom gradvis sänkning av torrvikten hos övervätskade hemodialyspatienter. 

Av Jenny Stenberg

Foto: Pixabay

Studien i sin helhet kommer inom kort att publiceras i Hemodialysis international(DOI: 10.1111/HDI.12751). Ansvariga för studiens genomförande var Jenny Stenberg, Jan Melin, Magnus Lindberg och Hans Furuland.

Studien finns också med tabell i Dialäsen nummer 3, 2019.